El manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) y levemente reducida (HFmrEF) continúa representando uno de los mayores desafíos en cardiología. A diferencia de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, donde múltiples terapias han demostrado beneficios consistentes en reducción de mortalidad y hospitalizaciones, las opciones terapéuticas en HFpEF/HFmrEF han mostrado resultados más heterogéneos.
Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides, como la espironolactona, han sido ampliamente utilizados en insuficiencia cardíaca, con beneficios bien establecidos en HFrEF. Sin embargo, su rol en HFpEF y HFmrEF permanece incierto, con evidencia previa —como el estudio TOPCAT— que ha generado resultados controvertidos y dependientes de la región analizada.
En este contexto, el ensayo SPIRIT-HF, presentado en el ACC 2026, fue diseñado para evaluar el impacto de la espironolactona en resultados clínicos en pacientes con HFpEF y HFmrEF.
SPIRIT-HF fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, realizado en 56 centros de cuatro países europeos entre 2018 y 2024.
Se incluyeron 730 pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática y fracción de eyección preservada o levemente reducida, que fueron asignados de manera aleatoria a recibir espironolactona o placebo.
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La población presentó una edad mediana cercana a los 78 años, aproximadamente la mitad eran mujeres y el 80% correspondía a pacientes con HFpEF.
El objetivo primario fue un compuesto de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte de causa cardiovascular a 24 meses.
A los 24 meses, no se observaron diferencias significativas entre los grupos en el objetivo primario. La tasa de eventos fue de:
- 10,8 eventos por 100 pacientes-año en el grupo placebo
- 12,7 eventos por 100 pacientes-año en el grupo espironolactona
Estos resultados fueron consistentes a través de múltiples subgrupos, incluyendo edad, sexo, fracción de eyección y comorbilidades.
En cuanto a los objetivos secundarios, se observaron señales relevantes de seguridad:
- Mayor tasa de hospitalizaciones totales en el grupo espironolactona
- Incremento en eventos de hipotensión
- Mayor incidencia de eventos renales
- Aumento de hiperpotasemia
Asimismo, se evidenció una tendencia hacia mayor número de hospitalizaciones cardiovasculares en el grupo tratado con espironolactona.
El estudio estuvo condicionado por una alta tasa de discontinuación del tratamiento, en parte atribuida al impacto de la pandemia por COVID-19, con más de la mitad de los pacientes del grupo espironolactona suspendiendo la medicación. Este factor redujo la potencia estadística del estudio para detectar diferencias entre los grupos.
Adicionalmente, un metaanálisis que combinó los datos de SPIRIT-HF con los pacientes del estudio TOPCAT (región Américas) no mostró un efecto significativo de la espironolactona sobre los resultados clínicos.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada o levemente reducida, el tratamiento con espironolactona no se asoció con una reducción en hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca ni en mortalidad cardiovascular a 24 meses.
Por el contrario, se observaron señales de seguridad relevantes, incluyendo un aumento en hospitalizaciones totales y eventos adversos como hipotensión, deterioro de la función renal e hiperpotasemia.
Si bien la interpretación de los resultados debe considerar limitaciones como el tamaño muestral y la alta tasa de discontinuación, los hallazgos refuerzan la incertidumbre sobre el beneficio de los antagonistas de mineralocorticoides en HFpEF/HFmrEF y subrayan la necesidad de una evaluación cuidadosa del perfil riesgo-beneficio en esta población.
En conjunto, SPIRIT-HF aporta evidencia contemporánea que invita a reconsiderar el rol de la espironolactona en este escenario clínico, destacando especialmente la importancia de la seguridad en pacientes añosos y con múltiples comorbilidades.
