El síndrome de Takotsubo (ST) es un síndrome de insuficiencia cardíaca aguda caracterizado por disfunción sistólica transitoria del ventrículo izquierdo (VI). Los mecanismos fisiopatológicos aún no están claros e incluyen toxicidad miocárdica causada por exposición local o sistémica a catecolaminas, posiblemente asociada a un aumento de la actividad cerebral en ciertas áreas del sistema límbico. La presentación ecocardiográfica se caracteriza por alteraciones regionales de la motilidad parietal del VI o derecho, que se extienden más allá de la distribución de una única arteria coronaria epicárdica.
El patrón más común es el de balón apical, con aquinesia circunferencial de los segmentos apicales y medios de la pared del VI, con una prevalencia superior al 80%. Además, se han descrito otros 3 patrones: el patrón medio-ventricular, con una prevalencia del 15%, que involucra solo los segmentos medios; el patrón basal, con una prevalencia del 2%, que afecta los segmentos basales; y el patrón focal, con una prevalencia del 1,5% al 2,8%. El patrón focal se caracteriza por alteraciones segmentarias reversibles de la motilidad regional del VI, sin distribución circunferencial. Actualmente, los datos sobre el ST focal son escasos, y no existe información disponible sobre este fenotipo particular. Francesco Santoro y cols. evaluaron la prevalencia y los patrones de imagen entre pacientes con ST con un patrón de balón focal.
Para ello utilizaron datos de 3.722 pacientes consecutivos incluidos en el registro GEIST (GErman Italian Spanish Takotsubo Registry; NCT04361994). La inclusión de pacientes se realizó de acuerdo con los criterios de la sección de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología. Todos los pacientes fueron sometidos a angiografía coronaria en diferentes momentos según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el síndrome coronario agudo. Se recopilaron datos sobre características demográficas, presentación clínica, parámetros de laboratorio, electrocardiografía, ecocardiografía y angiografía coronaria, así como tratamiento y medicación. Cuando fueron claramente identificables, los factores desencadenantes se clasificaron como emocionales o físicos. Los patrones de balón se clasificaron como apical, medio-ventricular, basal y focal.
La forma focal se caracteriza por hipocinesia, aquinesia o discinesia focal reversibles de cualquier segmento del VI y edema miocárdico en la resonancia magnética cardíaca (RMC) durante la fase aguda, sin distribución circunferencial. El presente estudio incluyó solo aquellos pacientes con una RMC realizada durante la hospitalización o dentro de los 30 días posteriores al ingreso. Aquellos pacientes sin edema ni fibrosis en la RMC fueron incluidos si no existía evidencia clínica compatible con miocarditis.
El seguimiento a largo plazo se verificó mediante visitas ambulatorias o registros médicos. El seguimiento medio fue de 3,2 ± 2,1 años.
Se incluyeron un total de 3.722 pacientes consecutivos con diagnóstico confirmado de ST. La edad media fue de 71 ± 12 años, y el 11,6% eran varones. La fracción de eyección del VI al ingreso fue del 33% ± 20%, y el patrón de balón apical fue el predominante (83,9%), seguido por el medio-ventricular (13,5%), basal (1,4%) y focal (1,2%).
Los pacientes con ST focal eran más jóvenes (66 ± 12 años frente a 70 ± 11 años; p = 0,01), presentaron mayor fracción de eyección del VI al ingreso (53% ± 9% frente a 33% ± 20%; p < 0,01) y mayor prevalencia de dolor torácico (68% frente a 58%; p < 0,01) que el grupo con ST no focal. La prevalencia de factores de estrés emocionales fue mayor en el grupo focal (51% frente a 35%; p = 0,02), mientras que los desencadenantes físicos fueron más frecuentes en el grupo no focal (36% frente a 19%; p = 0,02).
Las formas focales de ST afectaron 2,1 ± 1 segmentos de la pared del VI y se localizaron en los segmentos laterales (44%), anteriores (30%), inferiores (14%) y septales (12%) del VI.
La RMC se realizó durante la hospitalización (a los 5 ± 4 días del ingreso) en 28 de 43 pacientes (65%) y dentro de los 30 días posteriores al ingreso en 15 de 43 pacientes (35%). Se observó edema miocárdico sin cicatrices en 35 de 43 pacientes (82%). No se detectó realce tardío.
Las complicaciones intrahospitalarias, incluyendo muerte, edema pulmonar, shock cardiogénico o accidente cerebrovascular, fueron menores en el grupo focal (9% frente a 23%; p = 0,01). La mortalidad a largo plazo fue similar entre los grupos (log-rank p = 0,07).
Los autores informaron una de las series más grandes de pacientes con ST focal provenientes de un registro prospectivo, multicéntrico y europeo de ST. Entre los pacientes incluidos en este registro, la prevalencia de formas focales fue del 1,2% (43/3.722) y la distribución del patrón involucró con mayor frecuencia los segmentos anterior y lateral del VI.
La prevalencia podría estar subestimada, ya que solo se incluyeron aquellos pacientes con ST focal que fueron evaluados con RMC durante la hospitalización o dentro de los 30 días posteriores al ingreso. Las formas focales de ST podrían estar infradiagnosticadas, ya que en algunos entornos clínicos la RMC no siempre está disponible.
La disfunción segmentaria reversible del VI puede observarse en varios escenarios clínicos como MINOCA (infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas) y ST. Por lo tanto, la RMC es fundamental para el diagnóstico y podría tener importantes implicaciones clínicas y terapéuticas. En efecto, las formas focales de ST deberían ser tratadas durante el seguimiento con fármacos para insuficiencia cardíaca; por el contrario, los pacientes con MINOCA requieren el tratamiento estándar para los síndromes coronarios agudos. El momento de realizar la RMC es crucial y debería llevarse a cabo lo antes posible, idealmente dentro de los 7 días desde la presentación.
¿Qué nos deja este estudio?
En conclusión, las formas focales de ST son poco frecuentes y afectan principalmente los segmentos anterior y lateral. Estas formas requieren una evaluación multimodal por imágenes que incluya la RMC.
