A continuación compartimos los puntos clave de las nuevas Guías ESC 2025 para el manejo de la enfermedad valvular cardíaca:
Heart Team y Centros Especializados en Valvulopatias
Una red regional integrada de válvulas cardíacas, que incorpore consultorios ambulatorios especializados en válvulas y centros de referencia en válvulas cardíacas, permite una atención óptima del paciente. Los Centros de Válvulas deben cumplir con los requisitos institucionales y normativos locales, y aspirar a un alto volumen de procedimientos y resultados clínicos de excelencia.
Las recomendaciones del Heart Team deben basarse en estas guías, en la evidencia actualizada, en consideraciones médicas clave y en las preferencias del paciente.
Los miembros esenciales del Heart Team incluyen al cardiólogo clínico principal, cardiólogos con subespecialidad en enfermedad valvular, especialistas en imagen cardiovascular avanzada y en imagen peri-procedimiento, así como cirujanos y cardiólogos intervencionistas con entrenamiento y experiencia en intervenciones valvulares.
Un enfoque en red que distinga entre centros de alto y bajo volumen es apropiado, concentrando los procedimientos más complejos en los centros más experimentados (es decir, en el cuartil superior). La información sobre la organización de la red debe comunicarse a los pacientes, a los cardiólogos referentes y a los médicos de atención primaria.
Insuficiencia Aórtica
La evaluación de la severidad de la insuficiencia aórtica (IAo) con ecocardiografía transtorácica sigue siendo un desafío, ya que los puntos de corte para la intervención se basan principalmente en mediciones 2D, aunque la ecocardiografía 3D y la resonancia magnética cardíaca (RMC) permiten una evaluación más precisa de los volúmenes del VI y la fracción de eyección.
Los mecanismos de la IAo pueden estar estrechamente relacionados con los diámetros aórticos, los cuales deben medirse con precisión en todos los niveles de la raíz aórtica (anillo, senos y unión sinotubular).
La indicación de cirugía se basa en síntomas, volúmenes del VI, fracción de eyección y diámetros aórticos. Aunque el reemplazo valvular sigue siendo el tratamiento estándar, la reparación valvular aórtica (o preservación valvular en casos de aneurisma de raíz) se utiliza cada vez más en centros con experiencia para evitar complicaciones asociadas a prótesis.
Las opciones transcatéter para la IAo son actualmente limitadas y aplicables solo a pacientes no elegibles para cirugía.
Estenosis Aórtica
El diagnóstico de estenosis aórtica (EAo) severa requiere una evaluación integral de los gradientes de presión (la medida más robusta), el área valvular aórtica, las condiciones de flujo, el grado de calcificación valvular y la función ventricular izquierda.
La selección del modo de intervención más adecuado debe considerar las características clínicas (edad, expectativa de vida, comorbilidades), el acceso y la anatomía valvular (en particular la factibilidad de un TAVI transfemoral y los patrones de calcificación), el riesgo quirúrgico y las opciones de reintervención futuras dentro de un enfoque de lifetime management.
Insuficiencia Mitral
La evaluación diagnóstica por ecocardiografía en insuficiencia mitral (IM) incluye una valoración multiparamétrica de la severidad, el análisis de la anatomía valvular mitral (a menudo con ETE 3D), la identificación del mecanismo (IM primaria, secundaria ventricular o secundaria auricular) y la evaluación del daño cardíaco.
La reparación quirúrgica es el tratamiento de elección en la IM primaria severa. La reparación transcatéter borde a borde (TEER) se recomienda en pacientes inoperables o de alto riesgo según el Heart Team.
La cirugía de reparación mitral es la estrategia preferida en pacientes asintomáticos con IM primaria y signos de daño cardíaco, incluyendo insuficiencia tricuspídea moderada o mayor.
En pacientes con IM secundaria ventricular, el tratamiento médico óptimo (incluyendo la terapia de resinscronizacion cardiaca si está indicada) es el primer paso esencial.
En pacientes sintomáticos sin enfermedad coronaria que requiera revascularización, la TEER está indicada. En casos con enfermedad coronaria compleja concomitante o no aptos para TEER, puede considerarse la cirugía.
En pacientes con IM secundaria auricular, la cirugía mitral, la ablación de FA si está indicada y el cierre de la orejuela izquierda deben considerarse tras la optimización del tratamiento médico. La TEER puede considerarse en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Estenosis Mitral
La mayoría de los pacientes con estenosis mitral (EM) reumática severa y anatomía favorable deben someterse a comisurotomía mitral percutánea (CMP), que constituye el estándar de tratamiento. La cirugía se recomienda en pacientes sintomáticos con contraindicaciones o características clínicas y anatómicas desfavorables para CMP.
En pacientes con anatomía desfavorable, la decisión debe considerar la experiencia local en CMP.
En casos seleccionados de EM degenerativa severa con calcificación anular mitral, la intervención transcatéter o la cirugía pueden mejorar los síntomas.
Insuficiencia Tricuspídea
La reparación concomitante de la válvula tricúspide es la opción preferida en pacientes con patología valvular izquierda e insuficiencia tricuspídea (IT) moderada o severa asociada.
Se recomienda el uso de scores de riesgo para evaluar la función del VD y la disfunción orgánica secundaria en pacientes con IT severa aislada.
En IT severa aislada sin disfunción severa del VD, la cirugía debe realizarse de forma temprana en pacientes con bajo riesgo operatorio.
En pacientes con IT severa aislada y alto riesgo quirúrgico, debe considerarse la reparación transcatéter borde a borde o el reemplazo transcatéter para mejorar la calidad de vida y el remodelado del VD, siempre que no exista disfunción severa del VD o hipertensión pulmonar precapilar.
Estenosis Tricuspídea
La estenosis tricuspídea (ET) es una manifestación muy rara de enfermedad valvular adquirida en países de altos ingresos.
Se asocia principalmente a enfermedad reumática, síndrome carcinoide o trastornos enzimáticos como enfermedad de Fabry o Whipple.
El tratamiento de la ET sintomática se basa principalmente en el reemplazo quirúrgico de la válvula tricúspide.
Enfermedad Valvular Múltiple y Mixta
En la enfermedad aórtica y mitral mixta, los gradientes y velocidades transvalvulares reflejan la carga combinada de regurgitación y estenosis.
Las decisiones terapéuticas deben basarse en la evaluación de síntomas, estado funcional, daño cardíaco, idoneidad anatómica y la relación riesgo–beneficio de la intervención dentro de un enfoque de lifetime management.
Los pacientes con estenosis aórtica moderada y regurgitación aórtica concomitante presentan resultados tan desfavorables como aquellos con EAo severa aislada.
En procedimientos transcatéter, que permiten un abordaje secuencial, las lesiones distales deben tratarse primero para prevenir deterioro hemodinámico y permitir la mejoría de lesiones proximales debido al cambio en las condiciones de carga y al remodelado inverso.
Tratamiento Antitrombótico en Pacientes con Prótesis Valvular Mecánica
El rango terapéutico del RIN debe ajustarse según el tipo y localización anatómica de la válvula mecánica, así como al perfil de riesgo trombótico del paciente.
La capacitación del paciente, el automonitoreo y la educación pueden mejorar la estabilidad del RIN y el tiempo en rango terapéutico.
Los procedimientos quirúrgicos menores o mínimamente invasivos no requieren interrupción de los antagonistas de la vitamina K en pacientes con válvula mecánica.
En pacientes con válvula mecánica sometidos a cirugía mayor no cardíaca electiva, puede omitirse el bridging si el riesgo tromboembólico es bajo.
Cirugía No Cardíaca
El riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias, relacionadas tanto con la cirugía como con factores específicos del paciente, debe evaluarse y comunicarse al paciente y al equipo quirúrgico.
En pacientes con EAo severa sintomática que requieren cirugía no cardíaca de alto riesgo urgente, debe considerarse valvuloplastia aórtica o TAVI antes de la cirugía. En pacientes programados para cirugía electiva no cardíaca, la intervención sobre la válvula aórtica está recomendada previamente.
Embarazo
En mujeres con enfermedad valvular, las decisiones sobre el manejo antes y durante el embarazo deben tomarse tras discusión en un Pregnancy Heart Team multidisciplinario. Los embarazos no planificados deben desaconsejarse.
Las siguientes condiciones deben corregirse antes de considerar el embarazo: estenosis mitral severa clínica (área <1,5 cm²), incluso asintomática; estenosis aórtica severa sintomática, o asintomática con disfunción ventricular izquierda o prueba de esfuerzo patológica; y trastornos aórticos hereditarios con alto riesgo de disección.
El parto vaginal es la primera elección para la mayoría de las pacientes. Las indicaciones de cesárea incluyen trabajo de parto prematuro en pacientes bajo anticoagulación oral, estenosis mitral o aórtica severa, patología aórtica agresiva, insuficiencia cardíaca aguda intratable e hipertensión pulmonar severa.
Las mujeres con válvulas mecánicas deben ser manejadas en centros especializados.
