La angioplastía primaria (ATCp) es el tratamiento de eleccion en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). La sólida evidencia que respalda esta estrategia ha impulsado múltiples iniciativas destinadas a optimizar los sistemas de atención, con el objetivo principal de minimizar el tiempo isquémico total, definido como el intervalo desde el reconocimiento inicial de los síntomas por el paciente hasta la reperfusión en un hospital con capacidad para ATC. La reducción de demoras en cada etapa y la agilización de la ATCp son determinantes, dado que un menor tiempo isquémico se asocia de manera consistente con mejores tasas de supervivencia.
Las iniciativas actuales se centran principalmente en los pacientes que desarrollan IAMCEST fuera del hospital (inicio extrahospitalario), quienes recorren la secuencia de síntomas a puerta —tiempo entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital— y luego el tiempo de puerta a balón, hasta la realización de la ATCp. En contraste, los pacientes con IAMCEST intrahospitalario no presentan este primer intervalo, ya que se encuentran hospitalizados, y su cronometraje se mide directamente como tiempo de reconocimiento a balón.
Si bien podría suponerse que el IAMCEST intrahospitalario confiere ventaja al permitir un acceso más rápido a la atención, estudios previos sugieren lo contrario: estos pacientes presentan un mayor riesgo de mortalidad, probablemente relacionado con la gravedad de la enfermedad de base. Sin embargo, gran parte de la evidencia disponible tiene limitaciones metodológicas, como la inclusión de pacientes no sometidos a ATC —lo que puede sesgar los resultados— o la falta de diferenciación entre primer infarto y recurrencias, estas últimas con mayor riesgo de mortalidad.
En este contexto, Hon Jen Wong y cols. evaluaron esta problemática en un registro nacional de IAM. El objetivo fue comparar ambos escenarios (intrahospitalario vs extrahospitalario), identificar factores asociados con ATCp tardía en el IAMCEST intrahospitalario y evaluar su impacto en la mortalidad, tomando como referencia los tiempos de reconocimiento a balón recomendados por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA).
Se incluyeron pacientes con un primer IAMCEST sometidos a ATCp en el Registro de Infarto de Miocardio de Singapur (2007–2020). Para los pacientes con IAMCEST intrahospitalario, el tiempo de reconocimiento a balón se midió desde el inicio de los síntomas hasta la ATCp; en los extrahospitalarios, se definió como la suma de los intervalos de síntomas a puerta y de puerta a balón.
En total se analizaron 19.149 pacientes, de los cuales 17.659 (92,2%) fueron de inicio extrahospitalario y 1.595 (7,8%) intrahospitalario, con una mediana de seguimiento de 6,91 años. Los pacientes con IAMCEST intrahospitalario eran de mayor edad, más frecuentemente mujeres, no fumadores, con más comorbilidades y menos propensos a presentar síntomas típicos de IAMCEST.
El tiempo de reconocimiento a balón fue más corto en el IAMCEST intrahospitalario: 71 minutos (RIC, 52–102) frente a 210 minutos (RIC, 13–413) en el extrahospitalario. Sin embargo, los pacientes intrahospitalarios desarrollaron más complicaciones durante la hospitalización, incluyendo insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, reinfarto y accidente cerebrovascular. La incidencia de disfunción sistólica ventricular izquierda y de bloqueo auriculoventricular fue similar en ambos grupos.
Los predictores independientes de ATC tardía en el IAMCEST intrahospitalario fueron: edad ≥65 años, diabetes, disnea al ingreso y clase Killip III.
Tras ajustar por diferencias en las características basales y clínicas, el IAMCEST intrahospitalario se asoció con un incremento significativo de la mortalidad por todas las causas a 1, 5 y 10 años (HR a 1 año: 1,27; IC 95%: 1,13–1,43; HR a 5 años: 1,27; IC 95%: 1,13–1,43).
No se observaron diferencias en la mortalidad por todas las causas a 30 días ni en la mortalidad cardiovascular a corto o largo plazo.
¿Qué nos deja este estudio?
El IAMCEST de inicio intrahospitalario se asoció con un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo por todas las causas en comparación con el extrahospitalario, a pesar de presentar un menor tiempo de reconocimiento a balón.
