Manejo de la Diabetes en la Enfermedad Renal Crónica

Hasta hace unos años, nuestras opciones de tratamiento para la atención de pacientes con nefropatía diabética se limitaban al uso de inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) y BRA (bloqueadores del receptor AT1 de angiotensina). En los últimos años, los resultados de ensayos de puntos finales cardiovasculares (CVOT por sus siglas en inglés) muy importantes y los ensayos de resultados renales con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2 o glifozinas) llevaron a cambios importantes en las pautas para la atención de pacientes con enfermedad renal diabética (ERD). La recomendación es utilizar inhibidores del SGLT2 junto con inhibidores de la ECA o BRA en pacientes con una tasa de filtración glomerular (TFG) de 30 o más. Hubo una reducción importante del riesgo de progresión hacia enfermedad renal terminal (ERT); sin embargo, seguía existiendo un riesgo residual importante de progresión.

Sabemos perfectamente que el diagnóstico temprano permite una intervención anticipada, y dicha intervención precoz lleva a un mejor pronóstico renal y cardiovascular en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y DM2 (diabetes tipo 2) en virtud de que estos pacientes tienen un riesgo elevado de falla renal, enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), insuficiencia cardíaca y muerte prematura.

La integración de un grupo de trabajo con representativos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y Asociación para Mejor Desenlaces Globales en la Enfermedad Renal (KDIGO) revisaron y desarrollaron una serie de estamentos de práctica clínica alineadas con las áreas de detección y diagnóstico de la ERC, monitoreo de la glucemia, estilo de vida, metas de tratamiento y manejo farmacológicos resumidos en los puntos siguientes:

Todos los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) o DM2 y ERC deben ser tratados en un plan comprensivo, definido y aceptado por los profesionales de salud y por el paciente conjuntamente, para optimizar la nutrición, actividad física, cesación de fumar y peso sobre las cuales descansa la terapia farmacológica basada en la evidencia dirigida a preservar la función de los órganos y de otras terapias intermedias seleccionadas para lograr las metas de glucemia, presión arterial (PA) y lípidos.
Se recomienda un inhibidor de la ECA o un BRA para los pacientes con DM1 o DM2 que tengan hipertensión arterial (HTA) y albuminuria, tituladas hasta la dosis máxima antihipertensiva o la mejor tolerada.
Se recomienda una estatina para todos los pacientes con DM1 o DM2 y ERC, de moderada intensidad para la prevención primaria de la ECVA o de alta intensidad para los pacientes con ECVA conocida y en aquellos con múltiples factores de riesgo de ECVA.
Se recomienda la metformina para pacientes con DM2, ERC y tasa estimada de filtración glomerular (TFG) ≥ 30 mL/min/1,73 m²; la dosis debe ser reducida a 1.000 mg diarios en pacientes con TFG entre 30 a 44 mL/min/1,73 m² y en algunos pacientes con TFG entre 45 a 59 mL/min/1,73 m² que se encuentran en alto riesgo de acidosis láctica.
Se recomienda un inhibidor del cotransportador renal 2 de sodio glucosa (glifozina) con beneficios renales y cardiovasculares comprobados para pacientes con DM2, ERC y TFG ≥ 20 mL/min/1,73 m2. Una vez iniciada, la glifozina puede ser continuada aún a valores más bajos de TFG.
Se recomienda un agonista del péptido del receptor 1 similar del glucagón (GLP-1) con beneficios cardiovasculares comprobado que no logran su meta individualizada de glucemia con la metformina y/o una glifozina o no son capaces de tolerar estas drogas.
Se recomienda un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoide (ns-MRAs por sus siglas en inglés) con beneficios renales y cardiovasculares comprobados en pacientes con DM2 y TFG ≥25 mL/min/1.73 m2, concentración normal del potasio sérico y albuminuria (relación albúmina-creatinina ≥ 30 mg/g) a pesar de la dosis máxima tolerada de un inhibidor del sistema renina angiotensina.

La novedad de este documento de consenso de dos instituciones de reconocida capacidad científica lo constituye la inclusión de los ns-MRAs, una nueva clase terapéutica representada por esaxerenona y finerenona, esta última con resultados muy destacados en el programa FIDELITY, completado en dos estudios clínicos: FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease) y FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease) con 13.191 pacientes en total demostrando una reducción significativa del 18% del desenlace cardiovascular compuesto; 23% por el desenlace compuesto de duplicación de la cifra de creatinina, falla renal o muerte renal; y 20% en el inicio de la diálisis y reducción del 22% en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.