La riqueza de datos acumulados de ensayos clínicos, estudios genéticos, registros y experiencias del mundo real, combinados con la creciente variedad de terapias eficaces y metas de tratamiento en evolución, ha dado lugar a directrices extensas y complejas. Estas directrices a menudo varían entre los grupos de expertos y pueden ser difíciles de interpretar y adaptar a los pacientes individuales.
Este documento pretende resumir las numerosas directrices y recomendaciones de las principales organizaciones profesionales para ayudar a los médicos y pacientes a mejorar la medición y el manejo del colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) basados en la evidencia, proporcionando una referencia clara y concisa de lo que simplifica la gestión del manejo del C-LDL para los no especialistas en lipidología.
- La morbilidad y mortalidad asociadas con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) están aumentando después de décadas de disminución constante, con una incidencia creciente observada en poblaciones más jóvenes y de mediana edad; la ECVA sigue siendo la primera causa de muerte en la mayoría de los países.
- El C-LDL es el bloque de construcción de la placa en la pared arterial.
- La fracción C-LDL es un marcador validado para la cantidad de LDL en el plasma. Es un marcador subrogado indicativo de la carga de las lipoproteínas aterogénicas circulantes que son los principales impulsores de la formación de placas en la íntima de las arterias.
- La reducción de C-LDL reduce los desenlaces por ECVA,
- Con el tratamiento hipolipemiante, los eventos de ECVA se reducen proporcionalmente al grado de reducción de C-LDL.
- El nivel de riesgo de ECVA debe orientar la intensidad del tratamiento hacia la menor concentración posible de C-LDL.
- Las pruebas de perfil de lípidos deben realizarse regularmente en adultos para evaluar el riesgo de ECVA y para monitorear la eficacia y adherencia al tratamiento de reducción de C-LDL.
- La evidencia muestra que alcanzar niveles de C-LDL tan bajos como 10-40 mg/dL es seguro para los pacientes.
- Se deben considerar la referencia a especialista en lípidos para el tratamiento y control del paciente complejo.
- Los objetivos principales para el manejo del C-LDL son alcanzar el valor ideal para la categoría de riesgo del paciente y mantenerlo por el mayor tiempo posible, porque la variable tiempo permite una prolongación en el beneficio de la terapia hipolipemiante.
Sobre la determinación de los parámetros lipídicos
Las directrices nacionales e internacionales establecen que:
- Todos los adultos deben someterse a una evaluación de lípidos al menos cada 5 años.
- Los adultos con mayor riesgo debido a diabetes, antecedentes familiares de lípidos elevados, ECVA prematura o accidente cerebrovascular deben someterse a controles con mayor frecuencia (anualmente).
- Finalmente, las personas que reciben tratamiento hipolipemiante deben someterse a una evaluación de lípidos entre 4 y 12 semanas después de iniciar el tratamiento o de ajustar la dosis, y posteriormente cada 3 a 12 meses para monitorizar la respuesta y la adherencia terapéutica, según corresponda.
- Todos los niños deben someterse a una prueba de perfil lipídico entre los 9 y los 11 años y nuevamente entre los 17 y los 21 años. Si hay antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar (HF) o enfermedad coronaria prematura significativa en familiares de primer grado, se deben realizar pruebas a partir de los 2 años.
Las cifras metas ideales de la concentración de C-LDL dependiendo de la categoría de riesgo se muestran en la tabla siguiente:
| Categorías de riesgo | Meta C-LDL |
| C-LDL óptimo sujetos sanos | <100 mg/dL |
| Pacientes:
· Sin ECVA clínica y C-LDL basal ≥ 190 mg/dL · Con riesgo calculado a 10 años de ECVA de 7,5 a 19,9% por la ecuación AHA/ACC |
<100 mg/dL |
| Pacientes de alto riesgo de ECVA, incluyendo aquellos con:
· Hipercolesterolemia familiar sin evento previo · Diabetes tipo 2 · ECVA sin otros estigmas de alto riesgo · Prevención primaria con riesgo estimado a 10 años superior a 20% · Score de calcio coronario >100 AU o ≥ percentilo 75th |
<70 mg/dL |
| Pacientes de muy alto riesgo, incluyendo aquellos con eventos mayores múltiples o con condición múltiples de alto riesgo:
· Eventos ECVA mayores: a. Síndrome coronario agudo reciente (últimos doce meses) b. Historia de infarto de miocardio c. Historia de ictus isquémico d. Enfermedad arterial periférica (historia de claudicación con ABI <0,85 o revascularización previa). · Condiciones de alto riesgo: o Edad ≥ 65 años o Hipercolesterolemia familiar heterocigota o Historia de cirugía de bypass coronario previo o de intervención coronaria percutánea fuera de los eventos mayores de ECVA o Diabetes mellitus o Hipertensión arterial o Enfermedad renal crónica (tasa estimada de filtración glomerular 15 a 59 mL/min/1,73m2 o C-LDL persistentemente elevado ≥ 100 mg/dL a pesar de la máxima dosis de estatina utilizada y ezetimiba o Historia de insuficiencia cardíaca congestiva |
< 55 mg/dL |
Puntos clave:
- El C-LDL es un factor causal bien establecido para el desarrollo de la ECVA, que debe controlarse de manera oportuna y puede modificarse mediante intervenciones en el estilo de vida y fármacos hipolipemiantes..
- Los objetivos principales del manejo del C-LDL son alcanzar un nivel aceptable para la categoría de riesgo del paciente y mantenerlo a lo largo del tiempo.
- Mantener cifras bajas de C-LDL durante más tiempo es mejor para reducir el riesgo de ECVA.
- A pesar de la existencia de directrices sobre el colesterol, edades de la detección, herramientas de evaluación de riesgos y recomendaciones para el manejo del C-LDL en función del riesgo, los datos muestran que la medición y el manejo del C-LDL en pacientes con ECVA no cumplen los objetivos de las directrices.
La cuantificación y gestión del C-LDL no disminuye la importancia de la atención a otros elementos del perfil lipídico, incluyendo lipoproteínas (a), triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad, así como la gestión de otros factores de riesgo ECVA modificables.
Reflexiones
A juicio personal, esta guía tiene la gran ventaja de ser concisa y enfocada en la reducción del C-LDL, por lo que es fácil de asimilar para aquellos con poca formación en lipidología. Otro detalle es que insiste en la determinación del perfil lipídico cada cinco años en adultos sanos e individualizando el tiempo según la categoría de riesgo. Por demás, cada día hay mayor evidencia que los cambios en los tres principales factores de riesgo (dislipidemia, presión arterial y glucemia) suelen pasar desapercibidos entre los 20 y 40 años, pero las repercusiones clínicas ocurren luego de la quinta década de la vida.
Pero por encima de los detalles, recuerde que los mejores resultados se obtienen con el cumplimiento del axioma relacionado al C-LDL:
- Mientras más bajo, mejor;
- Mientras más temprano, mejor;
- Por más tiempo, mejor y
- Mientras más bajo y por el mayor tiempo posible, excelente.
