Si bien la terapia combinada antihipertensiva y antihiperglucemiante se ha logrado imponer gracias a su efectividad y seguridad, la aceptación no ha sido la misma con la terapia hipolipemiante combinada (THLC), permaneciendo la monoterapia con estatinas de alta intensidad como la estrategia de elección; sin embargo, esta recomendación está muy lejos de cumplirse por muchas razones, especialmente las relacionadas a la inercia terapéutica y a la mala información del público sobre los eventos adversos de las estatinas, especialmente las de mayor potencia, a largo plazo. Por consiguiente, de acuerdo a varios estudios sobre el tema, solamente el 33% de los pacientes con riesgo cardiovascular elevado alcanzan las cifras metas de C-LDL y gozan de una mejor cobertura terapéutica.
Recientemente se ha publicado un meta análisis con 108.353 pacientes provenientes de 14 estudios clínicos con riesgo cardiovascular muy alto de sufrir un evento coronario o accidente cerebrovascular, o que ya habían sufrido uno de estos eventos cardiovasculares (24.608 en el grupo THLC y 108.373 en monoterapia con estatina).
Los resultados mostraron que cuando se combinó ezetimiba con una estatina de alta intensidad hubo una reducción significativa del 19% en el riesgo de muerte por cualquier causa, del 16% en las muertes por causas cardiovasculares y una reducción significativa en la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores o accidente cerebrovascular en un 18% y 17% respectivamente, en comparación con la dosis alta con monoterapia con estatinas.
La terapia combinada también redujo significativamente los niveles de C-LDL en un extra de 13 mg/dL en comparación con las estatinas solas, medidos desde el inicio del valor línea basal. Esto aumentó las posibilidades de alcanzar el objetivo ideal de menos de 70mg/dL de C-LDL en un 85% de los participantes.
Estos resultados fueron aún más pronunciados ya que el meta análisis en red permite una comparación directa de los diferentes regímenes de terapia utilizados en el estudio. Esto mostró una reducción del 49% en la mortalidad por todas las causas y una reducción del 39% en los eventos cardiovasculares adversos mayores, en comparación con la terapia de estatinas de dosis altas solamente.
El tratamiento combinado es seguro y eficaz; el riesgo de reacciones adversas y la tasa de interrupción del tratamiento fue comparable entre los grupos. En el meta análisis en red, se observó una reducción significativa del 44% en el riesgo de interrupción en aquellos tratados con terapia con estatinas de dosis moderadamente alta más ezetimiba frente a una estatina de alta dosis sola.
Hasta ahora, los hallazgos habían sido inconsistentes sobre si la THLC debía administrarse o no a pacientes de alto riesgo inmediatamente, incluso antes de sufrir un evento coronario o accidente cerebrovascular, o si los médicos deben iniciar primero a estos pacientes con una estatina de dosis alta y monitorear los efectos en los niveles de C-LDL después de, al menos, dos meses antes de decidir si los pacientes también necesitaban ezetimiba.
Estos resultados confirman que la THLC puede ser considerada inmediatamente y debe ser el estándar de oro para el tratamiento de pacientes de muy alto riesgo después de un evento cardiovascular agudo. Simplemente, añadir ezetimiba a la terapia con estatinas, sin esperar dos meses para ver los efectos de la monoterapia con estatina, que es subóptima en muchos pacientes, se asocia con un logro del objetivo más eficaz de C-LDL y es responsable del incremento en reducciones significativas en los desenlaces cardiovasculares y la mortalidad.
La enfermedad cardiovascular mata a unos 20 millones de personas al año en todo el mundo. Sobre la base de este análisis, los autores estiman que si la THLC fuera incluida en todas las directrices de tratamiento e implementada por médicos en todo el mundo para pacientes con niveles altos de C-LDL, se evitarían más de 330.000 muertes al año entre los pacientes que ya han sufrido un evento coronario recomiendan que la THLC se considere el patrón oro de tratamiento para estos pacientes e incluirlo en todas las futuras guías de tratamiento.
Las estatinas se han utilizado de forma segura y efectiva durante años reduciendo la producción de colesterol por el hígado. Ezetimiba, por su lado, inhibe la absorción intestinal selectiva del colesterol ingerido con los alimentos. La combinación de ambos fármacos con diferentes mecanismos de acción hipolipemiante es una garantía de un mayor efecto hipolipemiante y cobertura terapéutica preventiva como ha sido demostrado en varios estudios clínicos controlados.
Por demás, estos resultados subrayan la importancia de los mensajes creados como consecuencia de los hallazgos relacionados a la capacidad aterogénica del C-LDL y los resultados de los estudios controlados con estatinas: el C-LDL mientras más bajo, mejor; mientras más temprano, mejor y por el mayor tiempo posible, mejor, independientemente del nivel de riesgo.
A juicio de los autores, este es el primer meta análisis para evaluar el efecto de terapia con estatinas de moderada a alta intensidad en combinación con ezetimiba para evaluar la reducción de LDL-C con resultados de desenlaces cardiovasculares, mortalidad, y parámetros de seguridad relacionados con la terapia. Utilizando el meta análisis en red, los autores pudieron comparar directamente los regímenes de terapia evaluados, una vez más confirmando que la THLC es de efecto inmediato y significativamente más eficaz y segura que la estatina en monoterapia en pacientes con alto riesgo de ECV.
La fortaleza del estudio radica en su gran tamaño, ya que incluye el mayor número de pacientes estudiados hasta ahora. Los pacientes fueron incluidos en 14 estudios, 11 de los cuales fueron ensayos controlados aleatorizados y tres fueron estudios de cohorte. Las limitaciones se refieren principalmente al tipo de estudios que se incluyeron en el meta análisis, incluyendo su tamaño y la naturaleza observacional de algunos de ellos.
Comentarios.
Los resultados de este meta análisis marcará un punto de inflexión en la terapia hipolipemiante con la sustentación de la estrategia combinada. Desde hace más de una década se conocía que los efectos de la terapia combinada estatinas + ezetimiba eran muy ventajosos logrando la reducción del C-LDL en más del 50% con apenas una dosis baja de las estatinas potentes (10 mg para la rosuvastatina y 20 mg para la atorvastatina).
Visto que la amplia brecha entre las guías de práctica clínica y la práctica del mundo real, donde apenas uno da cada tres pacientes con riesgo cardiovascular elevado consigue la meta marcada, seguramente la estrategia de la combinación estatinas + ezetimiba facilitará una mayor intervención y que más pacientes queden cubiertos al estar en o por debajo de la cifra meta de C-LDL.
Es de hacer notar que estos resultados se aplican exclusivamente a la combinación estatinas + ezetimiba.
