La insuficiencia mitral (IM) es la enfermedad valvular más frecuente y una de las principales causas de cirugía cardíaca en los países occidentales. Las guías del American College of Cardiology/American Heart Association, la European Society of Cardiology y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery establecen recomendaciones sobre evaluación, seguimiento, momento de intervención y modalidad quirúrgica en pacientes con IM. Sin embargo, estas guías reflejan lo que debería hacerse, más que lo que realmente se logra en la práctica clínica.
Los registros de “mundo real” son fundamentales para evaluar la presentación clínica, el manejo y los resultados de los pacientes derivados a cirugía. Indicadores como mortalidad operatoria o tasas de reparación valvular suelen emplearse como métricas de calidad y referencia entre instituciones. Actualmente, la mayoría de los datos provienen de Estados Unidos y se basan en patrones de derivación altamente seleccionados, en sistemas mixtos público-privados con gran variabilidad institucional. La información de otras regiones sigue siendo limitada.
A diferencia de la estenosis aórtica, la IM abarca múltiples mecanismos y etiologías, lo que hace compleja la anatomía de la válvula mitral. Por ello, al analizar resultados quirúrgicos es crítico considerar estos parámetros, que rara vez se encuentran en bases de datos administrativas. Para superar estas limitaciones, se creó el registro internacional MITRACURE, que incluye pacientes consecutivos derivados y aceptados para cirugía valvular mitral por IM en Francia o Canadá, con caracterización clínica y ecocardiográfica detallada.
MITRACURE es un amplio registro internacional retrospectivo de pacientes adultos consecutivos sometidos a cirugía mitral aislada o combinada por insuficiencia mitral en Francia o Canadá durante 2019. Se excluyeron pacientes operados por estenosis mitral aislada o con intervenciones previas sobre la válvula mitral. Los datos se obtuvieron de la revisión detallada de las historias clínicas y fueron reportados por cada centro.
En 2019, un total de 3522 pacientes fueron sometidos a cirugía mitral (48% combinada) en 40 centros, con una media de cirugías por centro de 88±46. La edad media fue de 65±12 años, y el 35% eran mujeres. Entre los factores de riesgo cardiovascular, el 40% eran fumadores actuales o previos y el 33%, 13% y 49% recibían tratamiento por hipercolesterolemia, diabetes e hipertensión, respectivamente. Un 34% tenía antecedentes de fibrilación auricular (FA) y un 8% de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio. Se reportaron enfermedad renal crónica moderada o grave en el 17% y enfermedad respiratoria en el 9%. La enfermedad coronaria, con intervención coronaria percutánea previa o cirugía de revascularización coronaria (CABG), se observó en el 8%. En general, el 4% había tenido cirugía cardíaca previa (no mitral), principalmente reemplazo de válvula aórtica y CABG.
La etiología más frecuente de la IM fue mixomatosa (61%), seguida de funcional (9%), endocarditis infecciosa (9%) y enfermedad reumática (7%). La cuantificación de la IM se realizó solo en el 43% de los casos. La presentación clínica avanzada fue común: 43% en clase funcional III/IV de la NYHA, 30% con insuficiencia cardíaca congestiva, 47% en tratamiento con diuréticos, 22% con fibrilación/aleteo auricular, 35% con fracción de eyección reducida y 22% con hipertensión pulmonar (≥50 mmHg). La mayoría de los pacientes eran sintomáticos o presentaban indicación clase I/IIa para intervención, y solo un 3% recibió una intervención temprana.
La reparación de la válvula mitral se realizó en el 62% de la población general y en el 80% de los pacientes con enfermedad mixomatosa. Se implantó una válvula bioprotésica en el 31% y una válvula mecánica en el 7%.
La tasa de mortalidad hospitalaria fue del 4,5% en general, 3,3% en cirugías aisladas y 5,8% en cirugías combinadas.
Se observó shock posoperatorio/bajo gasto cardíaco que requirió soporte inotrópico en el 19%, y se requirió oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) posoperatoria en el 2%. La incidencia de taponamiento cardíaco, diálisis, ventilación prolongada y accidente isquémico transitorio/ictus fue del 8%, 5%, 10% y 3%, respectivamente.
En los pacientes con IM mixomatosa, la mortalidad hospitalaria fue del 2,3% en general (1,8% en cirugías aisladas y 3,1% en cirugías combinadas; P=0,05). La mortalidad hospitalaria tras la reparación aislada de la válvula mitral fue del 1,1%. Se observó shock/bajo gasto cardíaco en el 14% (oxigenación por membrana extracorpórea en 1%), taponamiento en el 7%, diálisis en el 2%, ventilación prolongada en el 6% y accidente isquémico transitorio/ictus en el 2%.
¿Qué nos deja este estudio?
MITRACURE ofrece una visión contemporánea, multicéntrica y del “mundo real” sobre la presentación clínica, el manejo y los resultados hospitalarios de la cirugía mitral por IM en dos países occidentales.
Los pacientes suelen ser derivados en etapas avanzadas de la enfermedad, con escasos casos de intervención temprana.
La mayor mortalidad y las menores tasas de reparación observadas reflejan probablemente una población no seleccionada de pacientes con IM, aunque persiste un margen de mejora.
Estos resultados subrayan la necesidad de desarrollar estrategias para optimizar el manejo y los resultados de estos pacientes.
