La revascularización del tronco coronario izquierdo (TCI) no protegido ha sido, durante décadas, uno de los escenarios más desafiantes en cardiología intervencionista y cirugía cardiovascular. Tradicionalmente, la cirugía de revascularización coronaria (CABG) ha sido considerada el tratamiento de elección por su durabilidad y menor riesgo de infarto espontáneo o necesidad de reintervención. Sin embargo, los avances en la intervención coronaria percutánea (PCI), la optimización de las técnicas, los nuevos stents farmacológicos y la mayor precisión en la selección de pacientes han impulsado la reevaluación de esta estrategia en el contexto de la enfermedad del TCI. En este marco, el ensayo NOBLE aporta evidencia aleatorizada de largo plazo, con un seguimiento a 10 años que permite comparar de forma robusta la eficacia y seguridad de ambas modalidades de revascularización en términos de supervivencia global.
Entre 2008 y 2015, el estudio NOBLE incluyó a 1.201 pacientes con estenosis significativa del TCI y presentación clínica compatible con síndrome coronario crónico o síndrome coronario agudo estabilizado. Todos los participantes fueron evaluados por un Heart Team que determinó la posibilidad de lograr una revascularización equivalente tanto con PCI como con CABG. De ellos, 598 pacientes fueron asignados a PCI y 603 a cirugía.
El seguimiento a 10 años se completó en 582 y 574 pacientes, respectivamente. Se excluyeron aquellos con oclusiones totales crónicas, bifurcaciones que requerían la implantación de dos stents, calcificación severa o infarto con elevación del ST en las 24 horas previas a la inclusión. Además, se estratificó a los pacientes según la puntuación SYNTAX (<23, 23–32 y >32) para analizar la posible influencia de la complejidad anatómica sobre los resultados a largo plazo.
Tras una década de seguimiento, la mortalidad global fue del 23% en el grupo PCI y del 25% en el grupo CABG, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambas estrategias.
Esta ausencia de diferencias se mantuvo tanto durante los primeros cinco años como en el segundo período quinquenal del seguimiento. En el análisis por subgrupos, los pacientes que se presentaron con síndrome coronario agudo mostraron una menor mortalidad con PCI en comparación con CABG (HR 0,57; IC95% 0,32–0,99; p=0,047), mientras que en el contexto de síndrome coronario crónico la mortalidad fue equivalente entre ambos tratamientos (HR 1,04; p=0,78).
Al considerar la complejidad anatómica, las tasas de mortalidad fueron similares independientemente del puntaje SYNTAX, con HR de 1,13 para <23, 0,75 para 23–32 y 0,94 para >32, sin alcanzar diferencias significativas en ningún estrato.
¿Qué nos deja este estudio?
El ensayo NOBLE demuestra que, en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo, la intervención coronaria percutánea es no inferior a la cirugía de revascularización coronaria en términos de mortalidad global a 10 años.
Los resultados sugieren que la presentación clínica del paciente, especialmente la presencia de un síndrome coronario agudo, podría tener un peso pronóstico más relevante que la complejidad anatómica en la determinación de los resultados a largo plazo.
La elección entre ambas estrategias debe realizarse de forma individualizada, considerando la anatomía coronaria, las características clínicas y las preferencias del paciente, siempre en el contexto de una decisión compartida con el Heart Team.
