El implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) en pacientes con anillo aórtico pequeño representa un desafío particular, dado el mayor riesgo de gradientes residuales elevados y de desproporción prótesis–paciente. En este contexto, las válvulas autoexpandibles (VAE) han demostrado, en estudios de seguimiento a corto plazo, un mejor desempeño hemodinámico en comparación con las válvulas balón-expandibles (VBE), con resultados clínicos similares al año. Sin embargo, la evidencia sobre los resultados a largo plazo en esta población específica ha sido limitada.
Shubhadarshini Pawar y cols. evaluaron los resultados clínicos y ecocardiográficos a cinco años de las VAE frente a las VBE en pacientes con anillo aórtico pequeño sometidos a TAVI.
Para este análisis se utilizaron los datos del registro RESOLVE, que incluyó pacientes sometidos a TAVI en el Cedars-Sinai Medical Center entre los años 2015 y 2020.
Se incluyeron aquellos pacientes con anillo aórtico pequeño, definido como un área menor de 430 mm² medida por tomografía computada, y se realizó un seguimiento de hasta cinco años.
El desenlace primario fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa, accidente cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los desenlaces secundarios incluyeron infarto de miocardio, implante de marcapasos definitivo, reintervención valvular aórtica y disfunción estructural de la bioprótesis.
De un total de 1392 pacientes tratados con TAVI, 423 cumplieron con los criterios de anillo aórtico pequeño, de los cuales 78 recibieron una VAE y 345 una VBE.
En la evaluación hemodinámica, las válvulas autoexpandibles se asociaron con gradientes transvalvulares significativamente más bajos y un área efectiva de orificio indexada mayor tanto al alta como al año de seguimiento, con diferencias estadísticamente significativas (P<0,001 en ambos casos).
No obstante, estas ventajas hemodinámicas se acompañaron de una mayor incidencia de eventos relacionados con el procedimiento.
La insuficiencia paravalvular moderada a severa fue más frecuente en el grupo de válvulas autoexpandibles a los 30 días (7,7% frente a 1,5%; P<0,001), al igual que la necesidad de implante de marcapasos definitivo (17,9% frente a 6,1%; P<0,001).
En el seguimiento a cinco años, no se observaron diferencias significativas en el desenlace primario entre ambos grupos (HR 1,21, IC95%: 0,81–1,82; P=0,33). Asimismo, las tasas de mortalidad por cualquier causa, accidente cerebrovascular e internación por insuficiencia cardíaca fueron similares entre los pacientes tratados con válvulas autoexpandibles y aquellos tratados con válvulas balón-expandibles. Tampoco se evidenciaron diferencias significativas en la incidencia de infarto de miocardio, disfunción estructural de la bioprótesis ni en la necesidad de reintervención valvular aórtica a lo largo del seguimiento.
¿Qué nos deja este estudio?
Aunque las válvulas autoexpandibles ofrecen un mejor desempeño hemodinámico en pacientes con estenosis aórtica severa y anillo aórtico pequeño, esta ventaja no se traduce en una mejora en la supervivencia ni en una reducción de los eventos cardiovasculares mayores a cinco años.
Los autores destacan que estos resultados subrayan que, en esta población, la elección del tipo de válvula debe considerar no solo los parámetros hemodinámicos inmediatos, sino también el perfil de complicaciones asociadas y la ausencia de diferencias en los desenlaces clínicos a largo plazo.
