Desde la publicación de las Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (ESC/EAS por sus siglas en inglés, respectivamente) en el año 2019 para el manejo de las dislipidemias para reducir el riesgo cardiovascular (CV), se han concluido y publicado varios ensayos clínicos controlados y aleatorios que imponen un cambio en el manejo actual de las modificaciones del perfil lipídico. Esta actualización focalizada del año 2025 aborda los cambios en las recomendaciones para el tratamiento de dislipidemias basadas en nuevas evidencias publicadas hasta el 31 de marzo de 2025. Todos los principales ensayos clínicos controlados aleatorizados y meta análisis publicados después de la publicación de las Directrices ESC/EAS de 2019 fueron presentados y discutidos en detalle antes de llegar a un consenso sobre cualquier posible clase de recomendación y los niveles de evidencia a ser asignados.
El Grupo de Trabajo consideró y se discutieron los numerosos nuevos estudios y metaanálisis, como también analizaron y evaluaron: la terapia combinada con estatinas de alta intensidad más ezetimiba e intensificación de la terapia hipolipemiante durante la hospitalización para pacientes que presentan síndromes coronarios agudos (SCA), así como nuevos datos sobre la lipoproteína (a) [Lp(a)] como modificador del riesgo.
Todas las nuevas recomendaciones incluidas en esta actualización 2025 son adicionales a las hechas en las Directrices ESC/EAS 2019, y todas las recomendaciones modificadas sustituyen a las ya hechas en esa fecha, resumidas a continuación las más destacadas:
1.- Recomendaciones para la estimación del riesgo CV con la implementación de los nuevos algoritmos de predicción de riesgo SCORE2 y SCORE2-OP.
Tal vez el cambio de paradigma más significativo radica en la evaluación del riesgo cardiovascular. La transición de SCORE a SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2) y SCORE2-OP (Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Older Persons) (disponibles en http://www.heartscore.org), algoritmos introducidos en 2021, representa más que una actualización metodológica, encarna una conciliación fundamental de la predicción de riesgos (recomendación clase I).
Se han actualizado los umbrales para definir la categoría de riesgo:
- SCORE2 o SCORE2-OP ≥ 20%: riesgo cardiovascular muy alto
- SCORE2 o SCORE2-OP ≥ 10 y < 20%: riesgo cardiovascular alto
- SCORE2 o SCORE2-OP ≥ 2 y < 10%: riesgo cardiovascular moderado
- SCORE2 o SCORE2-OP < 2%: riesgo cardiovascular bajo
Estos nuevos modelos amplían la evaluación del riesgo hasta los 89 años e incorporan, además de eventos cardiovasculares fatales, también no fatales, proporcionando una imagen más completa de la carga cardiovascular potencial que beneficia, en particular, a hombres y mujeres más jóvenes. La calibración a cuatro regiones de riesgo europeas reconoce la heterogeneidad geográfica en los patrones de enfermedades cardiovasculares (ECV), mejorando la precisión de la estratificación de riesgos entre diversas poblaciones.
Además, a diferencia del algoritmo SCORE donde se utilizaba en colesterol total, en el SCORE2 y SCORE2-OP esta variable fue reemplazada por el colesterol no HDL, producto de la ecuación: Colesterol total – HDL.
La cifra meta de C-LDL con el tratamiento y la orientación terapéutica de acuerdo con la categoría de riesgo no han cambiado en comparación a la versión 2019 de la guía (Figura 1) y la intensidad del descenso recomendado del C-LDL continúa siendo determinado por la categoría de riesgo de la persona.
Una nueva categoría de riesgo: Riesgo extremo con meta de LDL inferior a 40 mg/dL que comprende a los pacientes con ECVA que experimentan eventos vasculares recurrentes estando bajo máxima dosis tolerada de estatinas o pacientes con enfermedad arterial polivascular (por ejemplo, enfermedad coronaria y periférica).
La categoría de “Riesgo muy alto” es cualquier forma de ECVA – clínico o por imagen y en ellos, el objetivo de C-LDL es < 55 mg/dL. La ECVA documentada incluye SCA anterior (IM o angina inestable), síndromes coronarios crónicos, revascularización coronaria (ICP, CABG y otros procedimientos de revascularización arterial), accidente cerebrovascular y episodios de isquemia transitoria (EIT), y enfermedad arterial periférica. En la ECVA inequívocamente documentada en imágenes se incluyen aquellos hallazgos que se conoce que son predictivos de eventos clínicos, como placas significativas en la angiografía coronaria, en tomografía computarizada, en ecografía de carótida o ultrasonido femoral o puntuación de calcio en arteria coronaria (CAC) marcadamente elevado en la tomografía.
Modificadores de riesgo que pueden reclasificar
Para personas en el límite de decisión terapéutica, la guía pide considerar condiciones clínicas y biomarcadores adicionales (descritos en la tabla anexa) como modificadores de riesgo (Clase IIa). De forma específica, la aterosclerosis subclínica por imagen o CAC elevado pueden reclasificar al alza y guiar objetivos y tratamiento.
Modificadores de riesgo para considerar más allá de la estimación de riesgo basada en los algoritmos SCORE2 y SCORE2-OP
| Condiciones demográficas/clínicas
· Historia familiar de ECVA prematura (hombres <55 años; mujeres <60 años) · Etnia de riesgo alto (ej., sureste asiático) · Síntomas de estrés y estresores psicosociales · Aislamiento social · Obesidad · Inactividad física · Trastornos inflamatorios o crónicos con mediación de la inmunidad · Patología psiquiátrica mayor · Historia de menopausia prematura · Preeclampsia u otro trastorno hipertensivo del embarazo. · Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida · Síndrome de la apnea obstructiva del sueño |
| Biomarcadores
· Elevación persistente de la PCR de alta sensibilidad (>2 mg/L) · Lp(a) elevada [>50 mg/dL (>105 mmol/L)] |
Los datos epidemiológicos muestran que la evaluación del riesgo por parte de SCORE2 y SCORE2-OP no es satisfactoria en algunas subpoblaciones de pacientes, especialmente en los más jóvenes. Las personas que parecen ser moderadas en riesgo, pero con un modificador de riesgo pueden beneficiarse de la imagenología para definir mejor el riesgo y decidir si se tratan o no.
Este enfoque va más allá de los factores de riesgo tradicionales, permitiendo la visualización directa de la carga de la enfermedad. Esto a su vez permite una toma de decisiones clínicas más matizadas para los pacientes con riesgo moderado o alrededor de los umbrales de tratamiento.
2.- Nuevas terapias que reducen la lipoproteína de baja densidad (C-LDL)
La introducción del ácido bempedoico como recomendación de clase I para pacientes intolerantes a estatina representa un desarrollo significativo para la población en riesgo. El ensayo CLEAR Outcomes demostró beneficio cardiovascular en 13.970 pacientes, proporcionando evidencia sólida para un enfoque basado en mecanismos para la reducción de la C-LDL. La vía de activación única del fármaco, que elude la expresión muscular esquelética, ofrece una solución al desafío clínico de larga data de la intolerancia a la estatina manteniendo la eficacia hipolipemiante y la protección cardiovascular.
La adición de ácido bempedoico a la dosis máxima tolerada de estatina con o sin ezetimiba debe ser considerado en pacientes con riesgo alto o muy alto con la finalidad de lograr la meta de C-LDL (recomendación IIa).
Es igualmente significativo el reconocimiento de evinacumab en la hipercolesterolemia familiar homocigota. Esto aborda la brecha terapéutica en esta población de riesgo ultra alto donde las terapias convencionales a menudo resultan insuficientes. Este inhibidor de ANGPTL3 (angiopoietin-like 3) representa un avance mecanicista significativo, apuntando a una vía distinta a los enfoques anteriores que dependen de la función de receptores LDL, con una eficacia consistente independientemente de la gravedad de la disfunción del receptor LDL.
El Grupo de Trabajo reconoció varios ensayos con puntos finales cardiovasculares clínicos en curso con inclisirán que se reportarán en los próximos años, pudiendo este representar un enfoque alternativo a los anticuerpos monoclonales PCSK9 (alirocumab y evolocumab). La eficacia en los datos de reducción y seguridad del C-LDL permite el uso de este tratamiento con siRNA dos veces al año para inhibir PCSK9. Además, se reconoce la necesidad de terapias de reducción de hipolipemiantes combinados (PCSK9 + ezetimiba +/- ácido bempedoico) con resultados cardiovasculares probados dependiendo de la magnitud de la reducción del C-LDL.
3.- Estrategia combinada durante la hospitalización por síndromes coronarios agudos (SCA)
El cambio hacia la terapia temprana e intensiva de lípidos durante la hospitalización del SCA se basa en el principio de “cuanto antes y más bajo, mejor”. Esta estrategia, apoyada por la evidencia emergente de estudios de imágenes del comportamiento de placas ateromatosas y datos de registros, desafía el enfoque tradicional hipolipemiante escalonado después de un SCA demostrado en el estudio de SANTORINI donde solo el 20% de los pacientes post-SCA logran el objetivo C-LDL de 55 mg/dL con el tratamiento de paso a paso.
La recomendación para la terapia combinada con estatinas de alta intensidad más ezetimiba en pacientes naive de terapia hipolipemiante previo al SCA índice y en los pacientes que desarrollan un SCA a pesar de estar en tratamiento con hipolipemiantes, triple terapia combinada o uso temprano del tratamiento inyectable. Esto refleja una mejor comprensión del período vulnerable posterior al SCA, ya no solo de alcanzar rápidamente los objetivos de C-LDL y mantener los niveles de C-LDL, sino el reconocimiento de evitar daños por la demora en la intensificación de la terapia impuesta por la estrategia escalonada y está en línea con el planteamiento hecho en la Guía 2023 de la ESC para el manejo de los pacientes con SCA.
Por consiguiente, el Grupo de Trabajo de esta actualización propone una reducción precoz e intensiva del C-LDL en todos los pacientes con SCA iniciándose terapia inmediata con estatinas en combinación con uno o más fármacos no estatinas que hayan demostrado beneficio cardiovascular. El documento contiene un gráfico (Figura 2) que muestra las disminuciones obtenidas según los tratamientos utilizados, que van desde el descenso del 20% en C-LDL con ezetimiba sola, hasta reducción del 86% con la combinación de estatina de alta intensidad, ezetimiba, ácido bempedoico e inhibidores de PCSK9.
4.- Lipoproteínas(a) [Lp(a)]: de biomarcador a diana terapéutica.
El reconocimiento formal de la Lp(a) como potenciador de riesgo es la culminación de décadas de investigación en epidemiología y genética. El reconocimiento de las directrices del papel causal de Lp(a) en la ECVA y estenosis aórtica, junto con su independencia de las vías lipídicas tradicionales, establece una nueva frontera en la evaluación personalizada del riesgo cardiovascular. El umbral de 50 mg/dL (105 nmol/L) proporciona a los clínicos una orientación procesable, al tiempo que reconoce la naturaleza continua del riesgo en todo el espectro Lp(a). Dado que el riesgo podría ser sustancialmente subestimado si no se considera la concentración de Lp(a), se aplica la recomendación anterior de que Lp(a) se mide al menos una vez en la vida de todo adulto.
5.- Hipertrigliceridemia
Las cifras de TG están asociadas con el riesgo CV independiente de la concentración del C-LDL y se mantiene la recomendación de estatinas como droga de primera elección para reducir el riesgo CV en los pacientes de alto riesgo y se mantiene del criterio de las pautas del año 2019 en cuanto a los fibratos. En pacientes con riesgo alto o muy alto y TG en 135 a 499 mg/dL (1,52–5,63 mmol/L) pese a estatina, debe considerarse icosapento de etilo a dosis altas 2 × 2 g/día para reducir eventos (Clase IIa, Nivel B).
La recomendación específica para ácidos grasos omega-3 establece que existen diferencias mecanicistas entre las combinaciones de EPA (ácido eicosapentaenoico) y DHA (ácido docosahexaenoico) y el icosapento de etilo.
La introducción de volanesorsen (oligonucleótido antisentido con efecto sobre el RNA mensajero hepático de la apolipoproteína C-III con la finalidad de reducir ApoC-III, TG y quilomicrones) para el síndrome de quilomicronemia familiar aborda una población rara pero clínicamente significativa en riesgo de pancreatitis aguda. Un meta análisis de estudios individuales de tres estudios controlados incluyendo pacientes con TG >500 mg/dL mostró una reducción significativa en el riesgo de pancreatitis aguda durante el seguimiento de 8,1 mes. Aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), pero no por la FDA.
Además, bajo investigación se encuentran nuevas terapias contra ApoC-III con reducciones en TG de hasta 80%.
6.- Prevención primaria en personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Las personas con VIH, en comparación a la población general, tienen el doble de riesgo de ECVA. Los mecanismos subyacentes incluyen la inflamación crónica, la activación inmune, dislipidemia causada por la terapia antirretroviral y los factores tradicionales de riesgo CV. Por lo general, en estos paciente se subestima el riesgo CV al utilizar las herramientas convencionales para su determinación,
La recomendación universal para la terapia con estatinas en personas con VIH mayores de 40 años, independientemente del riesgo calculado o los niveles de C-LDL, ejemplifica la evolución de la medicina de precisión. La reducción significativa del 35% en eventos cardiovasculares adversos importantes en el ensayo REPRIEVE valida el concepto de que poblaciones específicas pueden requerir una intervención independiente del riesgo debido a mecanismos fisiopatológicos únicos.
7.- Uso de estatinas en pacientes oncológicos con alto riesgo de cardiotoxicidad
La consideración de la terapia con estatinas para pacientes con cáncer y con alto riesgo de toxicidad cardiovascular relacionada con la quimioterapia refleja la creciente comprensión de la cardio-oncología como una disciplina clínica distinta. El razonamiento científico detrás de la cardioprotección mediada por estatinas contra la toxicidad de la antraciclina abre nuevas posibilidades de medidas preventivas en poblaciones vulnerables (recomendación IIa, nivel B).
8.- Suplementos dietéticos
La recomendación explícita contra los suplementos dietéticos sin eficacia documentada representa una postura crucial basada en evidencia en una era de uso generalizado. Los fitosteroles bajan el C-LDL en aproximadamente 10% hasta 2 g/día, pero sin evidencia de beneficio clínico. Esta posición, apoyada por ensayos recientes como SPORT y OMEMI que no mostraron beneficio clínico alguno frente a placebo.
Implicaciones futuras y repercusiones clínicas.
El énfasis de esta actualización enfocada en las consideraciones de riesgo de por vida reconoce la aterosclerosis como una enfermedad crónica y progresiva que comienza en la juventud. La petición de algoritmos de riesgo de próxima generación que incorporen la estimación del riesgo de por vida y el tiempo de tratamiento personalizado reflejan el enfoque de reflexión futurista de la prevención cardiovascular esbozado en estas directrices.
Aunque no mencionados en este resumen, la modificación de los hábitos de vida (dieta cardiosaludable, ejercicio físico vigoroso y rutinario, cesación tabáquica, control del estrés, reducción de peso si es necesario) son medidas indispensables y acompañantes obligados del tratamiento farmacológico.
Es de esperar que la difusión y puesta en práctica de las estrategias planteadas se traduzcan en un futuro próximo en un mejor control del C-LDL con reducción en la morbilidad y mortalidad por ECVA.
