El ensayo Functional Assessment in Elderly MI Patients With Multivessel Disease (FIRE) demostró que la revascularización completa basada en fisiología fue superior a la estrategia limitada a la lesión culpable en pacientes mayores con infarto de miocardio (IAM) y enfermedad multivaso. El desenlace primario del estudio se midió a 1 año. El beneficio de la revascularización completa fue consistente independientemente de la presentación clínica, de las diferentes herramientas de evaluación fisiológica y en poblaciones complejas de pacientes, incluidos aquellos con alto riesgo de sangrado.
Los hallazgos del ensayo FIRE se alinean con los resultados observados a seguimiento prolongado (mediana de 3 años) en el ensayo COMPLETE (Complete vs Culprit-Only Revascularization Strategies to Treat Multivessel Disease After Early PCI for STEMI). En contraste, el ensayo FULL-REVASC (FFR-Guidance for Complete Nonculprit Revascularization) no mostró una ventaja significativa de la revascularización completa guiada por fisiología sobre el tratamiento limitado a la lesión culpable a los 4,8 años.
De manera interesante, un metaanálisis reciente a nivel de paciente individual, que incluyó a 1733 pacientes con IAM con elevación del segmento ST y enfermedad multivaso de 75 años o más, aleatorizados para recibir tratamiento limitado a la lesión culpable o revascularización completa, mostró que la revascularización completa redujo significativamente el desenlace compuesto de muerte, reinfarto o nueva revascularización durante los primeros 4 años. Sin embargo, la diferencia entre los grupos disminuyó posteriormente y la mortalidad a largo plazo no difería entre los brazos de revascularización.
Tomando en cuenta toda la evidencia disponible, aún no está claro si el beneficio de la revascularización completa guiada por fisiología se mantiene a lo largo de periodos de seguimiento más prolongados, especialmente en pacientes mayores. Esta cuestión sigue siendo clínicamente relevante, ya que los individuos mayores tienen mayor riesgo de muerte y de eventos recurrentes, tanto cardiovasculares como no cardiovasculares.
Para abordar esto, se prespecificaron evaluaciones de seguimiento a 3 y 5 años para los pacientes incluidos en el ensayo FIRE.
Simone Biscaglia y cols. buscaron determinar si el beneficio de un tratamiento completo guiado por fisiología, en comparación con el tratamiento limitado a la lesión culpable, se mantiene a los 3 años en pacientes mayores con IAM y enfermedad multivaso.
Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo, de superioridad, iniciado por los investigadores y realizado en 34 centros de 3 países entre el 18 de julio de 2019 y el 25 de octubre de 2021. Los participantes fueron pacientes con IAM (con o sin elevación del segmento ST) y enfermedad multivaso, hospitalizados tras el tratamiento exitoso de la lesión culpable.
El desenlace primario fue un punto compuesto orientado al paciente, que incluyó muerte, IAM, accidente cerebrovascular (ACV) o revascularización guiada por isquemia. Los desenlaces secundarios incluyeron un compuesto de muerte cardiovascular o IZM y la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
Entre los 1445 pacientes incluidos, la mediana de edad fue de 80 (RIC 77-84) años con un 63.5% de hombres.
A los 3 años, el desenlace primario se presentó en 165 pacientes (22,9%) del grupo de revascularización completa guiada por fisiología y en 216 pacientes (29,8%) del grupo de tratamiento limitado a la lesión culpable (HR 0,72; IC 95%, 0,58-0,88; P = 0,002).
El desenlace secundario de muerte cardiovascular o IAM ocurrió en un número significativamente menor de pacientes en el grupo de revascularización completa guiada por fisiología (92 pacientes [12,8%]) en comparación con el grupo de lesión culpable únicamente (132 pacientes [18,2%]; HR, 0,66; IC 95%, 0,50-0,88; P = 0,004).
Las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca fueron más frecuentes en el grupo de lesión culpable únicamente que en el grupo de revascularización completa guiada por fisiología (143 [19,7%] vs 103 [14,3%]; HR, 0,73; IC 95%, 0,54-0,97; P = 0,03).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes de 75 años o más con IAM y enfermedad multivaso, el beneficio de la revascularización completa guiada por fisiología sobre el tratamiento limitado a la lesión culpable se mantuvo a los 3 años.
