Los pacientes con antecedente de cirugía de bypass coronario (CABG, por sus siglas en inglés) con frecuencia requieren nuevas estrategias de revascularización a lo largo del seguimiento, principalmente por la progresión de la enfermedad coronaria nativa y por el fallo de los injertos. En este contexto, los injertos de vena safena (SVG, por sus siglas en inglés), si bien continúan siendo ampliamente utilizados, presentan tasas de falla elevadas a mediano y largo plazo.
Dado el alto riesgo quirúrgico asociado a una reoperación, la intervención coronaria percutánea (ICP) se ha consolidado como la estrategia de revascularización preferida, especialmente en pacientes con una arteria mamaria interna izquierda permeable a la arteria descendente anterior. Sin embargo, la ICP en el escenario pos-CABG plantea desafíos técnicos y clínicos específicos.
La ICP sobre SVG se asocia a un mayor riesgo de embolización distal, fenómeno de no-reflow y reestenosis u oclusión temprana del stent, lo que puede conducir a recurrencia del fallo del injerto y a nuevas intervenciones.
Por su parte, la ICP del vaso nativo suele realizarse en el contexto de una aterosclerosis más extensa y acelerada, con lesiones largas, severamente calcificadas y una alta prevalencia de oclusiones coronarias totales crónicas, lo que incrementa la complejidad del procedimiento y el riesgo periprocedimiento.
Lo que decían los datos previos
Los estudios observacionales habían mostrado de forma consistente peores resultados clínicos tras la ICP del SVG en comparación con la ICP del vaso nativo. No obstante, estas comparaciones estaban limitadas por importantes sesgos de selección, con una clara subrepresentación de lesiones complejas y oclusiones crónicas en los grupos de ICP del vaso nativo.
A pesar de la ausencia de evidencia aleatorizada, las guías clínicas recomendaron históricamente priorizar la ICP del vaso nativo cuando la anatomía lo permite, dejando la ICP del injerto como una alternativa secundaria.
El estudio PROCTOR es un ensayo multicéntrico y aleatorizado que comparó, por primera vez, una estrategia de ICP del vaso nativo frente a ICP del SVG en pacientes con CABG previo y falla del SVG.
Se incluyeron pacientes con estenosis significativa del injerto y una indicación de revascularización definida por el heart team. La aleatorización se realizó en una proporción 1:1 a ICP del vaso nativo o ICP del SVG, en 14 centros europeos.
El objetivo primario fue la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores al año, definidos como mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal del territorio coronario tratado o revascularización clínicamente indicada del mismo territorio.
Entre 2019 y 2023 se aleatorizaron 220 pacientes, con una edad media de 73 ± 7 años y predominio masculino (84%). Ciento ocho pacientes fueron asignados a una estrategia de ICP del vaso nativo y 112 a ICP del injerto de vena safena.
Al año de seguimiento, los eventos cardiovasculares adversos mayores ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo asignado a ICP del vaso nativo (34%) en comparación con el grupo de ICP del SVG (19%), con un HR de 2,14 (IC 95%: 1,25–3,65; p = 0,006).
No se observaron diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa entre ambas estrategias (HR 1,59; IC 95%: 0,45–5,64; p = 0,472). En contraste, el infarto de miocardio no fatal del territorio coronario tratado fue significativamente más frecuente en el grupo de ICP del vaso nativo (HR 2,12; IC 95%: 1,08–4,17; p = 0,029), al igual que la revascularización clínicamente indicada del territorio diana (HR 2,19; IC 95%: 1,02–4,72; p = 0,044).
Un hallazgo particularmente relevante fue la diferencia en la incidencia de infarto de miocardio relacionado con el procedimiento: 13% en el grupo de ICP del vaso nativo frente a 1% en el grupo de ICP del SVG, lo que se tradujo en un HR de 14,85 (IC 95%: 1,95–112,96; p = 0,009).
¿Qué nos deja este estudio?
El ensayo PROCTOR cuestiona una recomendación largamente aceptada y basada fundamentalmente en evidencia observacional. En pacientes seleccionados con CABG previo y falla del injerto de vena safena, la ICP del SVG se asoció con mejores resultados clínicos al año que la ICP del vaso nativo.
Estos hallazgos refuerzan la necesidad de una toma de decisiones más individualizada, guiada por el heart team, que contemple la complejidad anatómica, el riesgo periprocedimiento y la experiencia del centro, más allá de un algoritmo rígido de “vaso nativo primero”.
A la espera de los resultados a más largo plazo, PROCTOR introduce un cambio de perspectiva relevante en uno de los escenarios más complejos de la cardiología intervencionista.
