El papel de los betabloqueantes después de un infarto agudo de miocardio está siendo reevaluado en la era contemporánea, caracterizada por la revascularización precoz y el uso sistemático de terapias de prevención secundaria. En pacientes con insuficiencia cardíaca o fracción de eyección reducida (<40%), los betabloqueantes siguen siendo una piedra angular del tratamiento. Sin embargo, en pacientes con fracción de eyección preservada (≥50%), múltiples ensayos contemporáneos y metaanálisis no han demostrado un beneficio clínico claro, mientras que en aquellos con función levemente reducida (40–49%) los resultados han sido más heterogéneos, sugiriendo que el efecto podría variar a lo largo del espectro de función ventricular.
A pesar de esta evidencia, muchos pacientes continúan recibiendo betabloqueantes durante años tras un infarto, incluso en ausencia de insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica, en parte por inercia terapéutica y la falta de datos concluyentes. Estudios observacionales han mostrado resultados inconsistentes y están sujetos a sesgos. El ensayo ABYSS, que evaluó la interrupción del tratamiento, no logró demostrar no inferioridad, aunque su endpoint incluyó hospitalizaciones cardiovasculares potencialmente influenciables por decisiones clínicas en un diseño abierto.
En este contexto, el estudio SMART-DECISION fue diseñado para determinar si la discontinuación de betabloqueantes en pacientes estables tras un infarto, sin insuficiencia cardíaca ni disfunción ventricular, es no inferior a su continuación en términos de eventos clínicos mayores.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, abierto, de no inferioridad, realizado en 25 centros de Corea del Sur. Se incluyeron pacientes clínicamente estables tras un infarto de miocardio, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo de al menos 40%, sin insuficiencia cardíaca y que habían recibido tratamiento con betabloqueantes durante al menos un año después del evento.
Los participantes fueron asignados en una proporción 1:1 a discontinuar o continuar el tratamiento con betabloqueantes.
El endpoint primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente o hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Un total de 2540 pacientes fueron aleatorizados, de los cuales 1246 fueron asignados a la discontinuación de betabloqueantes y 1294 a su continuación. La edad media fue de 63.2 años y el 12.8% eran mujeres.
Tras un seguimiento mediano de 3.1 años (rango intercuartílico 2.5 a 3.5), el endpoint primario ocurrió en 58 pacientes del grupo de discontinuación, lo que corresponde a una estimación de Kaplan–Meier a 4 años del 7.2%, y en 74 pacientes del grupo de continuación, con una estimación del 9.0%. Esto se tradujo en un hazard ratio de 0.80 (intervalo de confianza del 95%: 0.57 a 1.13), cumpliendo el criterio de no inferioridad con un valor de p de 0.001.
La incidencia de eventos adversos graves fue similar entre ambos grupos, sin señales de seguridad relevantes asociadas a la discontinuación del tratamiento.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes clínicamente estables tras un infarto de miocardio, sin insuficiencia cardíaca ni disfunción sistólica y que habían recibido betabloqueantes durante al menos un año, la discontinuación del tratamiento fue no inferior a su continuación en términos de muerte, reinfarto o hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Estos resultados respaldan la posibilidad de reconsiderar la necesidad de tratamiento betabloqueante a largo plazo en este subgrupo de pacientes, en un contexto de medicina más individualizada y basada en la evidencia contemporánea.
