En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (IAMSEST), la realización de una cinecoronariografía (CCG) seguida de una angioplastia coronaria (ATC) ad hoc cuando corresponda, es la estrategia más frecuentemente adoptada. A pesar de esto, el momento óptimo de realización de la CCG continua siendo materia de debate.
Las guias europeas 2020 proponen un manejo terapéutico de acuerdo al perfil de riesgo de los pacientes. En pacientes de “muy alto riesgo” dado por la presencia de insuficiencia cardiaca o inestabilidad hemodinamica asociada, angina refractaria o recurrente, arritmias potencialmente fatales o infradesnivel del ST difuso con supradesnivel en aVr, la recomendación es realizar una estrategia invasiva inmediata (dentro de las 2 h).
En pacientes de “alto riesgo” definidos con un score GRACE > 140, se recomienda la estrategia invasiva dentro de las 24 h.
Thomas A. Kite y cols. realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis actualizado de los estudios clínicos aleatorizados que compararon la seguridad y eficacia de una estrategia invasiva temprana o tardía en pacientes con SCASEST.
El punto final primario fue la mortalidad por todas las causas.
Como puntos secundarios se evaluaron el infarto agudo de miocardio (IAM), isquemia recurrente, admisión por insuficiencia cardiaca (IC), nueva revascularización, sangrado mayor, accidente cerebrovascular y duración de la internación.
Se incluyeron 17 estudios clínicos aleatorizados con 10.209 pacientes.
Un total de 5215 pacientes recibieron una estrategia invasiva temorana y 4994 tardía. Las medianas de tiempo a la CCG fueron 3.43 h en el grupo invasivo precoz y 41.3 h en el grupo invasivo tardío.
La mediana de seguimiento fue de 12 meses (RIC 6-24 meses).No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de muerte por todas las causas (RR 0.90; IC 95%: 0.78-1.04), IAM (RR 0.86; IC 95%: 0.63-1.16), admisión por IC (RR 0.66; IC 95%: 0.43-1.03), nueva revascularización (RR 1.04; IC 95%: 0.88-1.23), sangrado mayor (RR 0.86; IC 95%: 0.68-1.09) o ACV (RR 0.95; IC 95%: 0.59-1.54).
Una estrategia invasiva precoz se asoció con una reducción significativa en la isquemia recurrente (RR 0.57; IC 95%: 0.40-0.81) y en la duración de la estancia hospitalaria ( dif. Media: -22h, IC 95%: -36.7 a -7.5 h).
Paul Guedeney y cols. remarcaron en su editorial que de acuerdo a los resultados de este metaanálisis contemporáneo, la estrategia invasiva precoz en el SCASEST se asocia con una reducción significativa de la duración de la estadía hospitalaria y de la isquemia recurrente, lo que permitiría mejorar la rotación de pacientes y reducir los costos de asistencia sanitaria comparado con el tratamiento tardío, sin un aumento significativo en el riesgo de sangrado mayor o de ACV.
¿ Que podemos recordar?
En pacientes con SCASEST, una estrategia invasiva precoz no redujo la mortalidad por cualquier causa, el IAM, la admisión por IC o la nueva revascularización.
Sin embargo, si se observó una reducción significativa en el riesgo de isquemia recurrente y en la duración de la hospitalización disminuyeron significativamente con esta estrategia.
Los eventos relacionados con la seguridad tales como la tasa de sangrado mayor o de ACV fueron similares.
