El abordaje de la estenosis carotídea de alto grado varía de manera considerable entre países. Mientras que algunos sistemas de salud reservan la revascularización principalmente para pacientes sintomáticos, otros la recomiendan con mayor frecuencia incluso en pacientes asintomáticos. En Estados Unidos, entre el 75% y el 80% de quienes se someten a stent carotídeo o endarterectomía se encuentran asintomáticos.
Los ensayos aleatorizados de las décadas de 1990 y principios de 2000 demostraron que la endarterectomía carotídea reducía el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes asintomáticos con estenosis de alto grado, en comparación con el tratamiento médico. Sin embargo, los avances en las técnicas de endarterectomía, en el stent carotídeo y en el tratamiento médico moderno, sumados a los resultados de dos ensayos recientes de menor tamaño, han cuestionado cuál es actualmente la estrategia óptima.
En este contexto, los estudios Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis (CREST-2) evaluaron si el stent carotídeo o la endarterectomía carotídea, ambos combinados con tratamiento médico intensivo, ofrecen un beneficio superior al tratamiento médico intensivo solo para prevenir eventos cerebrovasculares en pacientes con estenosis carotídea de alto grado sin síntomas recientes.
Se realizaron dos ensayos clínicos paralelos con evaluación ciega por observadores, que incluyeron pacientes con estenosis carotídea asintomática de alto grado (≥70%) en 155 centros de cinco países:
- Ensayo de stent: tratamiento médico intensivo solo vs. stent carotídeo más tratamiento médico intensivo.
- Ensayo de endarterectomía: tratamiento médico intensivo solo vs. endarterectomía carotídea más tratamiento médico intensivo.
El desenlace primario fue un compuesto de cualquier ACV o muerte desde la aleatorización hasta los 44 días, o ACV isquémico ipsilateral durante el seguimiento restante, hasta 4 años.
Un total de 1245 pacientes fueron aleatorizados en el ensayo de stent y 1240 en el de endarterectomía.
En el ensayo de stent, el seguimiento tuvo una mediana de 3,6 años (RIC 1,6–4,0), mientras que en el de endarterectomía fue de 4,0 años (RIC 2,0–4,0).
En el ensayo de stent, la incidencia a 4 años del desenlace primario fue del 6,0% (IC 95%: 3,8–8,3) en el grupo de tratamiento médico y del 2,8% (IC 95%: 1,5–4,3) en el grupo de stent (p = 0,02 para la diferencia absoluta).
En el ensayo de endarterectomía, la incidencia a 4 años del desenlace primario fue del 5,3% (IC 95%: 3,3–7,4) en el grupo de tratamiento médico y del 3,7% (IC 95%: 2,1–5,5) en el grupo de endarterectomía (p = 0,24 para la diferencia absoluta).
Entre los días 0 y 44:
- Ensayo de stent: no se registraron accidentes cerebrovasculares ni muertes en el grupo de tratamiento médico; en el grupo de stent ocurrieron siete accidentes cerebrovasculares y una muerte.
- Ensayo de endarterectomía: se registraron tres accidentes cerebrovasculares en el grupo de tratamiento médico y nueve en el grupo de endarterectomía.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con estenosis carotídea de alto grado sin síntomas recientes, la angioplastia con implante de stent se asoció con un menor riesgo del compuesto de accidente cerebrovascular o muerte perioperatorios o accidente cerebrovascular ipsilateral dentro de los 4 años, en comparación con el tratamiento médico intensivo solo.
La endarterectomía carotídea no mostró un beneficio significativo.
