Casi la mitad de los pacientes hospitalizados por infarto de miocardio complicado por shock cardiogénico (IAM-SC) fallece dentro del primer año tras la hospitalización inicial. La rehabilitación cardíaca (RC) ha demostrado reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular a largo plazo después de un infarto de miocardio. Por esta razón, las guías clínicas recomiendan la derivación a un programa ambulatorio de RC antes del alta hospitalaria (Clase 1) y consideran la RC domiciliaria como una alternativa razonable a los programas en centros especializados (Clase 2a). Sin embargo, en 2017, solo el 17.7 % de los beneficiarios de Medicare iniciaron RC dentro de los 90 días posteriores a un infarto de miocardio.
A pesar de estos datos, la evidencia reciente sobre la participación en RC tras un infarto sigue siendo escasa, especialmente en los sobrevivientes de IAM-SC. Esta subpoblación de alto riesgo podría beneficiarse significativamente de la RC debido a su mayor fragilidad y descondicionamiento. Para abordar esta brecha, Mohammed Essa y cols. evaluaron la participación en RC tras un IAM en beneficiarios de Medicare, diferenciando entre aquellos que presentaron SC durante la hospitalización índice y aquellos que no. También analizaron la relación entre la participación en RC y diversos factores, incluidos los determinantes sociales de la salud (DSS) y las características del sistema sanitario.
El estudio, que fue presentado durante el Congreso ACC 2025 y publicado en JACC, consistió en un análisis retrospectivo de cohortes de beneficiarios de Medicare dados de alta con vida tras una hospitalización por IAM. Se incluyeron datos de octubre de 2016 a junio de 2022 para Medicare Fee-for-Service y de enero de 2018 a junio de 2021 para Medicare Advantage. Para garantizar una evaluación adecuada de las comorbilidades, se exigió al menos un año de afiliación a Medicare previo a la hospitalización índice. Se excluyeron pacientes con condiciones que pudieran limitar la participación en RC, como aquellos dados de alta a centros de cuidados especializados, atención a largo plazo o cuidados paliativos.
La participación en RC se definió como la asistencia a dos o más sesiones dentro de los 90 días posteriores al alta, en línea con la métrica de desempeño del Healthcare Effectiveness Data Information Set.
La cohorte incluyó a 519.381 beneficiarios de Medicare hospitalizados por IAM, con una edad media de 75.4 ± 6.9 años; 43.3 % mujeres; 20.4 % con IAM con elevación del ST. Solo el 19.6 % de los pacientes inició RC en los 90 días posteriores al alta. Sorprendentemente, la participación en RC fue mayor entre los pacientes con SC en comparación con aquellos sin SC (23.4 % vs. 19.5 %, p < 0.001).
Tras ajustar por covariables demográficas y clínicas, se observó que la participación en RC era mayor en pacientes con IAM-SC ingresados en hospitales privados con fines de lucro y sin afiliación académica (ORa 1.16; IC 95 %, 1.00 – 1.35). Sin embargo, la probabilidad de acceder a la RC fue menor en pacientes autodeclarados como negros no hispanos (ORa 0.67; IC 95 %, 0.54–0.83), asiáticos no hispanos (ORa 0.52; IC 95 %, 0.38–0.73) y nativos de América del Norte no hispanos (ORa 0.32; IC 95 %, 0.13–0.79) en comparación con pacientes blancos no hispanos.
Otros factores también influyeron en la participación en RC. Los beneficiarios con afiliación dual a Medicare y Medicaid tuvieron una menor participación en RC en comparación con aquellos con solo Medicare (ORa 0.40; IC 95 %, 0.34–0.46). En contraste, la afiliación a Medicare Advantage se asoció con una mayor participación en RC en comparación con Medicare Fee-for-Service (ORa 1.43; IC 95 %, 1.31–1.56). Además, la residencia en comunidades con alto grado de vulnerabilidad social (cuartil más alto del Social Vulnerability Index, SVI) se asoció con menor participación en RC en comparación con barrios de menor vulnerabilidad (ORa 0.58; IC 95 %, 0.50–0.67). No se encontraron diferencias significativas en la participación según la ruralidad.
¿Qué podemos recordar?
La participación en programas de RC entre los sobrevivientes de IAM-SC sigue siendo baja y desigual. Superar estas barreras requerirá un enfoque multidisciplinario, que incluya la implementación de derivaciones automáticas a RC para individuos elegibles, apoyo personalizado para la navegación del sistema de salud y la eliminación de costos de bolsillo. Además, la expansión de programas de RC domiciliaria e híbrida podría mejorar el acceso en regiones con disponibilidad limitada de centros especializados, siempre que se garantice el acceso a internet y se promueva la alfabetización digital.
Futuros estudios deberán enfocarse en estrategias para aumentar la participación en RC en personas con determinantes sociales de la salud adversos y mejorar los resultados a largo plazo en esta subpoblación de alto riesgo.
