Diversos estudios generadores de hipótesis han remarcado el beneficio del cierre de la orejuela auricular izquierda (OAI) en términos de reducción de la ocurrencia del accidente cerebrovascular (ACV) isquémico en pacientes con fibrilación auricular (FA). El cierre de OAI puede ser realizado durante una cirugía cardíaca por otro motivo clínico, sin embargo, hasta la fecha, no ha sido analizado el beneficio de esta estrategia.
En el primer día del Congreso de American College of Cardiology 2021 (ACC.21), el Dr. Richard Whitlock presentó los resultados del estudio LAAOS III, un estudio multicéntrico aleatorizado que incluyó pacientes con FA y una puntuación de score CHA2DS2-VASc de al menos 2 puntos, sometidos a una cirugía cardiaca por otro motivo clínico, a los que se aleatorizó a recibir o no recibir un cierre de OAI durante la cirugía. A su vez, todos los paciente incluidos continuaron con tratamiento médico óptimo de acuerdo a las guías de manejo clínico, incluido tratamiento con anticoagulantes orales (OAC).
Se analizó como objetivo primario a la ocurrencia de ACV isquémico (incluyendo al accidente isquémico transitorio con una neuroimagen positiva), y al evento tromboembólico sistemico. El análisis se realizó por intención de tratar en todos los pacientes sometidos a una cirugía cardiaca. A su vez, se analizó como objetivo primario de seguridad a la ocurrencia de hospitalización por IC.
Características de la población muestral
La edad promedio de la población muestral (n=4811) fue de 71 años, con un puntaje promedio de score CHA2DS2-VASc de 4.2, y una mediana de seguimiento a 3.8 años. Un tercio de los pacientes presentaba FA permanente, sin diferencias en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular basales. Un total de 92.1% recibieron el tratamiento prescrito, y a 3 años de seguimiento el 76.8% continuaba en tratamiento con OAC.
Intervención de estudio
Se realizó cirugía de revascularización miocárdica aislada en el 20%, y cirugía de reemplazo valvular en el 24%. La prevalencia de ablación de FA fue del 33%. El cierre de OAI durante el procedimiento se vinculó a un mayor tiempo de clampeo y circulación por bomba extracorpórea, sin diferencias en sangrados perioperatorios, permanencia de tubo de avenamiento pleural ni tiempo total de estadía hospitalaria.
Que nos demostró el estudio LAAOS III?
El evento clínico primario se observó en el 4.8% de los pacientes del subgrupo de cierre de OAI, en relación al 7.0% del subgrupo sin cierre OAI, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos analizados. El cierre de OAI durante la cirugía se asoció a una reducción del 33% de riesgo de ACV isquémico, y una reducción del 42% considerando el periodo postoperatorio inmediato de 30 días. No se observaron diferencias en relación a la ocurrencia de sangrado perioperatorio, insuficiencia cardiaca o muerte entre los grupos analizados. El cierre de OAI presentó un efecto beneficioso aditivo de reducción de eventos tromboembólicos asociado al tratamiento con OAC.
Es de importancia remarcar que este estudio incluyó pacientes con FA valvular, población que usualmente es excluida de los estudios, potenciando el impacto positivo de estas técnicas. A su vez, el beneficio clínico del cierre de OAI se observó de forma precoz (con una diferencia inicial a los 3 días post procedimiento), y un mayor impacto durante los primeros 30 días, aunque el efecto se mantuvo constante durante todo el periodo de seguimiento.
Durante la discusión científica de este estudio surgieron diversos puntos a considerar:
La Dra. Anne Curtis remarcó la baja prescripción de tratamiento con OAC basal (cercana al 50%). El Dr. Whitlock, investigador principal del estudio, no se mostró sorprendido por estos hallazgos, que coinciden con registros previos reportados en la literatura (Registro GARFIELD), y reforzó el impacto positivo aditivo del cierre de OAI al tratamiento con OAC.
El Dr. Fuster hizo principal hincapié en la necesidad de incrementar la adherencia al tratamiento con OAC en esta subpoblación de pacientes, y remarcó la comunicación entre el cardiólogo clínico y el cirujano para este tipo de estrategia terapéutica. De acuerdo a lo expresado por el Dr. Whitlock, a partir de los resultados demostrados en el estudio LAAOS III, todos los pacientes con FA y elevado riesgo de eventos tromboembólicos sometidos a una cirugía cardíaca, deberían ser sometidos a un cierre de OAI.
