Tratamiento Antitrombótico Agudo, Periprocedimiento y a Largo Plazo en Adultos Mayores

Actualización del Grupo de Trabajo sobre Trombosis de la Sociedad Europea de Cardiología.

El Grupo de Trabajo sobre Trombosis de la Sociedad Europea de Cardiologia publicó una actualización del tratamiento antitrombótico agudo, periprocedimiento y a largo plazo en adultos mayores. A continuación compartimos los puntos mas relevantes:

Se recomiendan estrategias farmacológicas y no farmacológicas para mejorar la adherencia al tratamiento médico en adultos mayores. Entre ellas se encuentran la desprescripción, el uso de polipildoras, notificaciones o alertas electrónicas e intervenciones educativas.
Aunque el tratamiento antitrombótico en pacientes de edad avanzada con enfermedad cardiovascular (ECV) produce un beneficio clínico neto dado el aumento del riesgo trombótico con la edad, se recomienda la evaluación sistemática del riesgo de sangrado.
En el contexto de la prevención secundaria, el balance riesgo-beneficio a largo plazo de la aspirina a dosis bajas vs. la no administración de antiagregantes plaquetarios es favorable tanto en los pacientes de edad avanzada como en los más jóvenes.
En los pacientes de 75 años o más, el riesgo a largo plazo de sangrado incapacitante o fatal con el tratamiento antiagregante plaquetario es mayor que en los pacientes mas jóvenes, y la mitad de los sangrados mayores provienen del tracto digestivo alto. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento sistemático con inhibidores de la bomba de protones.
En contexto de la prevención primaria, entre los adultos de 70 años o más, sin evidencia de enfermedad aterosclerotica, la evidencia actual indica un balance riesgo-beneficio desfavorable para el tratamiento a largo plazo con dosis bajas de aspirina. Por lo tanto, en general no se recomienda su uso.
La elección del tratamiento con inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 luego de un síndrome coronario agudo (SCA) y/o una angioplastia coronaria (ATC) debe basarse en el equilibrio entre la eficacia y la seguridad. Para los pacientes con SCA tratados mediante ATC de 75 años o más, se recomienda prasugrel a dosis de 5 mg/día o clopidogrel, mientas que aquellos con un SCC sometidos a ATC se recomienda clopidogrel. En general, se desaconseja el uso de doble antiagregación plaquetaria (DAP) durante más de 12 meses post-ATC en pacientes de 75 años o más y puede ser tan breve como 1 mes en pacientes de alto reisgo hemorragico.
En pacientes de edad avanzada con SCA y/o ATC, es razonable evitar el uso de inhibidores P2Y12 previo a la cinecoronariografía (excepto en un infarto con supra ST) desescalar de ticagrelor o prasugrel a clopidogrel o prasugre a dosis bajas o utilizar un tratamiento antiagregante plaquetario único (por ejemplo aspirina, clopidogrel o ticagrelor) luego de 1 o 3 meses de DAP en un intento por reducir el riesgo de sangrado.
Para los pacientes de edad avanzada con fibrilación auricular (FA) y SCA o sometidos a ATC, es aconsejable el tratamiento antitrombótico doble con un anticoagularnte oral directo (ACOD) más clopidogrel, luego de un ciclo corto (1-4 semanas) de triple esquema antitrombótico. Para los pacientes de edad avanzada con FA y SCA no sometidos a ATC, se aconseja la monoterapia con ACOD.
Para los pacientes de edad avanzada que no se encuentran recibiendo un inhibidor P2Y12 que se presentan para una ATC, la administración periprocedimiento de cangrelor es una opción razonable. El tratamiento intravenoso con inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa suele limitarse al rescate de emergencia o al puente perioperatorio en pacientes de alto riesgo isquémico.
Para pacientes de edad avanzada con IAMCEST o IAMSEST en quienes se planea una ATC inmediata se suele administrar heparina no fraccionada o enocaparina. El fondaparinux es preferible en ausencia de enfermedad renal crónica severa cuando el paciente es manejado conservadoramente.
Para los pacientes de edad avanzada con IAMCEST que no puedan someterse a una ATC primaria dentro de los 120 minutos del primer contacto médico, se aconseja la fibrionlisis sistémica con ajuste de dosis de tenecteplase en función de la edad.
Para pacientes de edad avanzada con SCC o enfermedad arterial periferia (EAP) con alto riesgo de eventos isquémicos pero sin alto riesgo de sangrado, es razonable la inhibición dual con dosis bajas de aspirina y dosis muy bajas de rivaroxabán (2.5 mg dos veces al dia).
La edad avanzada no debe ser una razón para infrautilizar anticoagulación oral en pacientes con FA. Los ACOD se prefieren generalmente a los antagonistas de la vitamina K (AVK) salvo que el paciente sea portador de una válvula mecánica, enfermedad renal crónica severa o estenosis mitral.
Para pacientes con FA y alto riesgo de sangrado que se someten al cierre de la orejuela izquierda, son opciones razonables la anticoagulación oral a corto plazo (45 dias) o 1-6 meses de DAP (aspirina mas clopidogrel) seguidos de un tratamiento antiagregante plaqeutario único o ningún antiagregante.
Para pacientes de edad avanzada, sometidos a un implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) se prefiere el tratamiento antiagregante único a la DAP. En caso de requerir anticoagulación oral, se recomienda la administración de monoterapia más que la combinación de anticoagulantes y antiagregantes. Se prefieren los ACODs por sobre los AVK cuando los pacientes son elegibles.