A pesar de los avances en el soporte circulatorio mecánico temporal y las estrategias farmacológicas, la mortalidad intrahospitalaria en el shock cardiogénico (SC) continúa siendo inaceptablemente elevada, explicada en gran medida por la instauración de una disfunción orgánica irreversible. Históricamente, la monitorización hemodinámica invasiva se ha utilizado para guiar los esfuerzos de reanimación; sin embargo, los parámetros macrocirculatorios centrales no siempre reflejan de forma fidedigna la perfusión a nivel tisular. En contraposición, el lactato sérico es un marcador consolidado y ampliamente disponible de hipoperfusión celular en estados de shock. En este escenario, la iniciativa Door-to-Lactate Clearance promovida por la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) postula la necesidad de una monitorización estricta y una depuración completa del lactato en las primeras 24 horas. El presente estudio examinó las diferencias en la caracterización fenotípica y los desenlaces clínicos entre pacientes con depuración precoz (≤24 horas) frente a depuración tardía o ausente (>24 horas).
Se incluyeron de manera retrospectiva pacientes adultos (≥18 años) ingresados entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2022 en un único sistema de salud con diagnóstico de SC y un lactato sérico inicial ≥2 mmol/L documentado en las primeras 24 horas. Se definió la depuración de lactato como la primera normalización registrada a valores <2 mmol/L, conformando dos cohortes: depuración precoz (≤24 horas) y depuración tardía o no depuración (>24 horas). Dentro del grupo precoz, los tiempos de resolución se estratificaron en cuartiles correspondientes a las 6, 12, 18 y 24 horas.
El desenlace primario fue la mortalidad intrahospitalaria. Se evaluaron además la estancia hospitalaria en supervivientes, los factores predictores de muerte y la tasa continua de aclaramiento.
Se analizaron 790 pacientes con SC, cuyo lactato sérico basal tuvo una mediana de 3,4 mEq/L (rango intercuartílico Q1-Q3: 2,4-5,9 mEq/L). Se logró una depuración precoz en 298 individuos (37,8%). En comparación con el grupo precoz, los pacientes con depuración tardía presentaron una menor proporción de varones (59% frente a 66%), mayor prevalencia de etiología por insuficiencia cardíaca (35% frente a 31%) y arritmias (21% frente a 16%), pero menor proporción de infarto agudo de miocardio (23% frente a 30%) y cardiopatía estructural (3% frente a 5%) (todos p < 0,05).
El perfil biológico y de gravedad al ingreso evidenció mayor deterioro en la cohorte con depuración tardía: pH inferior (7,26 [Q1-Q3: 7,13-7,36] frente a 7,29 [Q1-Q3: 7,20-7,37]), lactato de admisión más alto (3,8 [Q1-Q3: 2,5-7,2] mEq/L frente a 3,0 [Q1-Q3: 2,3-4,2] mEq/L), mayor proporción de estadios avanzados SCAI D y E (46% frente a 28%), lesión renal aguda (61% frente a 56%), daño hepático agudo (25% frente a 10%), necesidad de terapia de reemplazo renal (9% frente a 4%) y requerimiento de ventilación mecánica invasiva (41% frente a 24%) (todas las comparaciones p < 0,05).
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En el plano hemodinámico, el grupo con depuración tardía mostró presiones de llenado biventricular menores (presión auricular derecha: 15 [10-18] mm Hg frente a 15 [11-20] mm Hg; presión capilar pulmonar: 21 [16-28] mm Hg frente a 25 [20-30] mm Hg; p < 0,01), con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (35% [20%-50%] frente a 35% [24%-55%]) y gasto cardíaco similares (3,8 [3,0-4,7] L/min frente a 3,6 [3,0-4,6] L/min), sin diferencias en el uso de soporte circulatorio mecánico.
La mortalidad hospitalaria global fue marcadamente mayor en el grupo con depuración tardía en comparación con el grupo de depuración precoz (49,6% frente a 26,5%; HR no ajustado: 2,16 [IC 95%: 1,70-2,74]; HR ajustado: 1,70 [IC 95%: 1,32-2,20]; p < 0,001).
En el análisis estratificado por estadios SCAI, el exceso de mortalidad persistió en los estadios C (66% frente a 47%), D (78% frente a 44%) y E (90% frente a 58%) (todos p < 0,001), mas no en el estadio B (11% frente a 9%).
En el modelo multivariable, el retraso en la depuración se comportó como un predictor independiente de muerte. Dentro de los pacientes con depuración precoz, la mortalidad no difirió de forma discreta al categorizarse por cuartiles fijos, pero el análisis continuo demostró que cada incremento porcentual por hora en la tasa de depuración confirió un beneficio protector significativo en supervivencia (odds ratio ajustado: 0,89 [IC 95%: 0,86-0,93]; p < 0,001 por cada %/hora de aumento).
¿Qué nos deja este estudio?
El retraso o la ausencia de normalización del lactato más allá de las 24 horas predice de forma independiente una mayor mortalidad intrahospitalaria en el shock cardiogénico, independientemente de la carga de comorbilidades, la causa subyacente o la gravedad inicial. Asimismo, una cinética de depuración más veloz dentro del margen precoz se acompaña de una reducción progresiva del riesgo de muerte.
