Las guías clínicas recomiendan el uso de un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 potente por sobre el clopidogrel para la reducción de los eventos isquémicos en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA). Sin embargo, esto se logra a expensas de un aumento en el riesgo de sangrado.
Varios estudios clínicos aleatorizados evaluaron la seguridad y la eficacia de las pruebas genéticas y de la función plaquetaria como herramientas para guiar el tratamiento con inhibidores P2Y12 mediante la admnistración selectiva de ticagrelor o prasugrel, más potentes y predecibles, a los pacientes que no responden bien al clopidogrel. La selección del inhibidor P2Y12 guiada tendría entonces, el potencial de superar esta limitación mencionada previamente.
Mattia Galli y cols. realizaron un metaanálisis en red con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia de la selección guiada vs rutinaria de un inhibidor P2Y12 potente en pacientes con SCA.
Se incluyeron estudios aleatorizados y controlados que compararon diferentes inhibidores P2Y12 recomendados actualmente para el tratamiento de pacientes con SCA (clopidogrel, prasugrel y ticagrelor) y aquellos que incluían un enfoque guiado, ya sea por función plaquetaria o pruebas genéticas, frente a la selección estándar de los inhibidores P2Y12 en pacientes con SCA.
El punto final primario de eficacia fue la ocurrencia de eventos mayores cardiovasculares adversos (MACE) definidos de acuerdo a cada estudio.
El punto final primario de seguridad fue la ocurrencia de sangrado total.
Se incluyeron un total de 15 estudios aleatorizados con 61898 pacientes. El clopidogrel se utilizó como tratamiento de referencia.
Una estrategia guiada fue la única asociada con una reducción de los MACE (IRR 0.80; IC 95%: 0.65-0.98) sin un aumento significativo en el sangrado (RR 1.22; IC 95%: 0.96-1.55).
Con respecto a los eventos analizados individualmente:
- Una estrategia guiada (IRR 0.65; IC 95%: 0.52-0.83) y la administración de prasugrel (IRR 0.81; IC 95%: 0.74-0.88) se asociaron con una reducción en la ocurrencia de infarto agudo de miocardio.
- Una estrategia guiada (IRR 0.62; IC 95%: 0.38-1), junto con la administración de prasugrel (IRR 0.49; IC 95%: 0.39-0.63) y ticagrelor (IRR 0.71; IC 95%: 0.58-0.89) se asociaron con una reducción en el riesgo de trombosis intrastent.
- Ticagrelor se asoció con una reducción de la mortalidad total (IRR 0.86; IC 95%: 0.77-0.96) y cardiovascular (IRR 0.84; IC 95%: 0.75-0.95).
- Prasugrel se asoció con un aumento en el sangrado mayor (IRR 1.17; IC 95%: 1.01-1.16).
- Prasugrel (IRR 1.38; IC 95%: 1.19-1.59) y ticagrelor (IRR 1.36; IC 95%: 1.20-1.53) se asociaron con un aumento en el sangrado menor.
- La incidencia de accidente cerebrovascular fue similar en los diversos grupos de tratamiento.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con SCA una estrategia guiada de selección del P2Y12 fue la que se asoció con un balance más favorable entre la seguridad y la eficacia, otorgando una protección significativa contra los eventos isquémicos sin aumentar el riesgo de sangrado.
Estos hallazgos apoyan una adopción más amplia de herramientas como la evaluación de la función plaquetaria y las pruebas genéticas para permitir una selección más personalizada del tratamiento antiplaquetario entre los pacientes con SCA.
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