La homeostasis del hierro es imprescindible para el metabolismo de los diferentes órganos del sistema, y el miocardio no es la excepción. Me gustaría invitar a los lectores a sumergirse en los elementos ultraestructurales.
Cuando el miocardio carece de suficiencia y eficiencia funcional se debe a la deficiencia de un sustrato de alta energía capaz de generar un cambio conformacional en las cabezas de miosina para que estas roden sobre los filamentos de actina y generen acortamiento sarcomerico, dando así como resultado a nivel “macro” la contracción miocárdica. Este sustrato es denominado ATP.
Para la generación de este sustrato, son múltiples los elementos intervinientes, pero haré hincapié en dos de ellos, en donde el hierro es un “actor” importante.
- En la hemoglobina, como elemento crítico en el transporte de oxígeno, siendo éste, un elemento radical para la generación de ATP a nivel celular. Y participando el hierro como catión bivalente importante para facilitar y agilizar la aceptación y el transporte de oxígeno y que este a su vez sea cedido a los tejidos.
- En la mitocondria, la maquinaria formadora de ATP que a partir de diferentes reacciones en serie requiere, entre otros, del hierro como cofactor importante.
Por ello parece lógico pensar que, ante la presencia de ferropenia, habrá deficiencia en la formación de ATP y esto llevara a una deficiencia en la contracción miocárdica y consecuentemente dará como resultado la aparición de insuficiencia cardiaca (IC).
¿Sabemos algo de la deficiencia de hierro en la IC?
En las últimas décadas hemos reconocido que la inflamación de las enfermedades crónicas modula la regulación de la hepcidina, hormona encargada del mantenimiento adecuado del estado férrico y que esta puede contribuir a las deficiencias de hierro asociadas a las enfermedades crónicas inflamatorias tales como la IC.
Entonces podríamos hipotetizar que mantener una adecuada concentración de hierro en sangre, puede al menos contribuir a una ventana de oportunidad para disminuir el número de internaciones por IC, evento no menor en la evolución de los pacientes que se asocia a un aumento de la mortalidad.
Las guías clínicas de la Sociedad Cardiovascular Canadiense recomiendan que se considere el hierro intravenoso para pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) y deficiencia de hierro para mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida y reducir así las hospitalizaciones por IC.
En el estudio AFFIRM-AHF, los investigadores evaluaron prospectivamente el uso de carboximaltosa férrica en comparación con el placebo en pacientes estabilizados luego de un episodio de IC aguda, momento en que los riesgos de rehospitalización y mortalidad son los más altos.
Este fue un ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego y multicéntrico cuyo punto final primario fue el compuesto de hospitalizaciones totales por IC y muerte cardiovascular hasta un año después de la hospitalización y estabilización luego de un episodio de IC.
El estudio fue realizado en 121 centros en Europa, América del Sur y Singapur e incluyo a 1108 pacientes elegibles que habían sido hospitalizados con IC y déficit de hierro concomitante (ferritina < 100 µg/L o 100-299 µg/L con saturación de transferrina <20%) y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 50%.
No se observaron diferencias significativas en el punto final primario compuesto de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular dentro de las 52 semanas entre el grupo carboximaltosa férrica comparado con placebo (52,5 % vs 67.6%, respectivamente; p=0.059.
Si bien no hubo diferencias en la mortalidad cardiovascular (13.8% vs 14.2%, p=0.89) se observó una reducción significativa en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (48.9% vs 53.5%, p=0.013).
A pesar de no haber alcanzado la significancia estadística, los investigadores concluyeron que en pacientes con IC y déficit de hierro con una FEVI <50%, la carboximaltosa férrica podría usarse de mañanera segura en el momento del alta después de un episodio agudo de IC, lo que conduce a una reducción del riesgo de hospitalizaciones por IC sin un impacto aparente en la mortalidad cardiovascular.
Con estos resultados y en una era de atención interdisciplinaria, estos datos presentan una oportunidad para que los hematólogos y cardiólogos trabajen de manera conjunta. Y además, podríamos considerar seriamente agregar esto al “arsenal” terapéutico que sin duda desde mi óptica deben ser utilizadas cuando el escenario sea favorable y así poder torcer el continuo de internaciones por insuficiencia cardiaca.
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