Los estudios clínicos previos que evaluaron el tratamiento invasivo frente al conservador en pacientes con enfermedad coronaria crónica (ECC) no han incluido a pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) grave y por lo tanto los resultados según la función renal no están bien caracterizados.
Sripal Bangalore y cols. realizaron un análisis conjunto de los estudios ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches) e ISCHEMIA-CKD con el objetivo de evaluar los eventos clínicos y la calidad de vida en todo el espectro de la ERC en pacientes con ECC tratados con una estrategia conservadora o invasiva.
Los participantes con isquemia moderada-severa en una prueba evocadora de isquemia con o sin ERC avanzada fueron aleatorizados a recibir tratamiento optimo conservador (TMO) o TMO mas una estrategia inicial invasiva diagnostica de cinecoronariografía seguida de revascularización ya sea con angioplastia coronaria (ATC) o cirugía de revascularización miocárdica (CRM).
Para este subanalisis, los pacientes fueron categorizados según el estadio de la ERC en: estadio 1 (tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) >90 mL/min/1. 73m2, estadio 2: TFGe 60-89 mL/min/1,73m2, estadio 3: TFGe 30-59 mL/min/1,73m2, estadio 4: TFGe 15-29 mL/min/1,73m2, o estadio 5: TFGe < 15 mL/min/1,73m2 o que recibe diálisis.
El criterio clínico de valoración primario fue un compuesto de muerte o infarto de miocardio (IAM) no mortal.
El criterio primario de la calidad de vida fue la puntuación del Cuestionario de Angina de Seattle (SAQ).
Se incluyeron 5956 participantes con una edad media de 64 años, y 24% de mujeres.
El 32%, 43%, 12%, 5% y 8% de los pacientes se encontraban en los estadios 1, 2, 3, 4 y 5 de ERC, respectivamente.
A 3 años, se observó un aumento significativo del punto final primario clínico a medida que el estadio de la ERC aumentaba (9.52%, 10.72%, 18.42%, 34.21% y 38% respectivamente).
Los pacientes con ERC en estadio 3-5 contribuyeron con el 57% de las muertes a pesar de ser solo el 25% de la cohorte total.
Los pacientes con ERC en estadio 5 comparados con aquellos en estadio 1 presentaron un riesgo 9 veces mayor de muerte (HRa 9.46, IC95%: 6.94-12.88), 10 veces mayor de muerte cardiovascular (HRa 10.02, IC95%: 6.99-14.35), 2 veces mayor de IAM (HRa 2.44; IC95%: 1.79-3.33) y 3 veces mayor de ACV (HRa 3.45, IC95%: 1.73-6.88).
No se observaron diferencias significativas entre el manejo invasivo y el conservador en lo que respecta al punto final primario.
El manejo invasivo se asoció con un aumento en la tasa de ACV a 3 años (dif tasa eventos 1%, IC95%: 0.3-1.7) y de IAM periprocedimiento (dif tasa eventos 1.6%, IC95%: 0.9-2.3) y con una disminución de los IAM espontáneos (-2.5%, IC95%: -3.9 a -1.1), sin diferencias en otros eventos. El efecto fue similar en los distintos estadios de ERC.
Con respecto a la calidad de vida, el manejo invasivo se asocio con una mejora en el SAQ en los pacientes con ERC en estadio 1 a 3, sin cambios en los estadios 4 o 5.
¿Qué podemos recordar?
Entre los pacientes con ECC de los estudios ISCHEMIA e ISCHEMIA-CKD las tasas de eventos fueron inversamente proporcionales a la función renal.
El tratamiento invasivo se asoció con un aumento de la ocurrencia de ACV y de IAM periprocedimiento y con una reducción del riesgo de infartos de miocardio espontáneos, y el efecto fue similar en todos los estadios de la ERC sin diferencias en otros resultados, incluida la muerte.
El beneficio para la calidad de vida con el tratamiento invasivo no se observó en los individuos con peor función renal.
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