Diversos estudios han demostrado que los pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica sometidos a una cirugía de revascularización miocárdica (CRM) son especialmente susceptibles a presentar una progresión considerable de su enfermedad de base, con la potencial falla de los puentes quirúrgicos en el seguimiento. En este contexto, y considerando las múltiples comorbilidades cardiovasculares de este subgrupo de pacientes, la estrategia de revascularización mediante angioplastia transluminal coronaria (ATC) se considera en la actualidad la estrategia de elección.
La estrategia antitrombótica de doble antiagregación plaquetaria (DAPT) con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12 (iP2Y12) por un año luego de una ATC se ha convertido en el estándar de cuidado en términos del tratamiento médico farmacológico. Así, la mejor estrategia antitrombótica en el subgrupo de pacientes con antecedentes de CRM ha sido escasamente analizada, y mientras que la prescripción de simple antiagregación en monoterapia (SAP) podria ser la opción ideal en paciente con elevado riesgo hemorrágico, la utilización de antiagregantes más potentes como el ticagrelor o prasugrel podrían reducir el riesgo de eventos isquémicos en pacientes con CRM previa.
El estudio TWILIGHT nos ha demostrado que, luego de 3 meses de tratamiento con DAPT luego de una ATC con implante de un stent liberador de fármacos (DES), la SAP con ticagrelor se asocia a una reducción de eventos hemorrágicos sin un incremento concomitante de los eventos isquémicos. Sin embargo, hasta la fecha no se ha explorado el beneficio de esta estrategia en pacientes con antecedentes de CRM previa.
Los pacientes con antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) previa presentan una mayor carga de comorbilidades cardiovasculares y peor evolución clínica, en relación a aquellos sin CRM previa.
El objetivo del presente subanálisis post hoc del estudio TWILIGHT fue analizar el beneficio de la estrategia de tratamiento con ticagrelor con o sin aspirina, en pacientes con antecedentes de CRM previa sometidos a una ATC.
Se realizó con este propósito un análisis de la cohorte del estudio TWILIGHT, incluyendo al subgrupo de pacientes con CRM previa. Luego de la realización de la ATC con implante de un stent DES, los pacientes fueron tratados con DAPT (ticagrelor+aspirina) por 3 meses, y luego aleatorizados en relación 1:1 a tratamiento con ticagrelor+aspirina, o ticagrelor+placebo por un periodo total de 12 meses.
Así, se realizó el contraste de ambas estrategias de tratamiento en relación al antecedente previo de CRM. Se analizó como objetivo primario a la ocurrencia de sangrados BARC 2,3 o 5. Como objetivos secundarios se analizó el compuesto de eventos cardiacos adversos mayores (MACE, muerte por todas las causas, infarto agudo de miocardio [IAM] o accidente cerebrovascular [ACV]).
En pacientes sometidos a una angioplastia coronaria con implante de stent liberador de fármacos, el tratamiento de ticagrelor en monoterapia luego de 3 meses de doble antiagregación plaquetaria presentó una reducción de eventos hemorrágicos, sin un incremento de eventos isquémicos, independientemente del antecedente de cirugía de revascularización miocárdica previa.
Del total de la cohorte incluida (n=7119), el 10.8% de los pacientes (n=703) presentaba antecedentes de CRM previa. En este contexto, el subgrupo de CRM previa presentó una mayor carga de comorbilidades cardiovasculares concomitantes, una mayor incidencia de sangrados BARC 2,3 o 5, y una mayor ocurrencia de MACE a 1 año desde la aleatorización, en relación al subgrupo sin CRM previa.
Dentro del subgrupo de pacientes con CRM previa, la estrategia de SAP con ticagrelor se asoció a una reducción estadísticamente significativa de la ocurrencia de sangrados tipo BARC 2,3 o 5, en relación a la estrategia de DAPT (4.9% vs. 9.6%. HR 0.90 [IC95% 0.28-0.90]; p=0.02). Este hallazgo se observó además en el subgrupo de pacientes sin antecedentes de CRM previa (3.8% vs. 6.6%. HR 0.57 [IC95% 0.45-0.72]; p<0.01), sin observarse heterogeneidad del tratamiento de acuerdo al antecedente de CRM previa (p de interacción=0.676).
Dentro del subgrupo de pacientes con antecedentes de CRM previa, el tratamiento de SAP con ticagrelor no presentó diferencias estadísticamente significativas en términos de reducción de MACE, en relación al tratamiento con DAPT a un año de seguimiento (10.0% vs. 8.7%. HR 1.14 [IC95% 0.70-1.87]; p=0.0550). Hallazgos similares fueron observados en pacientes sin CRM previa (p de interacción=0.484).
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