Dentro de las diversas etiologías de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico se identifican a aquellos de origen cardioembólico (27%), como los secundarios a enfermedad de pequeño vaso (23%), aterosclerosis de gran arteria (13%), otras etiologías (2%) y el subgrupo de ACV criptogénicos (35%). Así, se observa que el 75% de los ACV isquémicos son de origen no-cardioembólico, asociándose a una tasa no despreciable de recurrencia a pesar del tratamiento médico óptimo (>6%/año).
Se denomina infarto cerebral encubierto (covert brain infarction [CBI]) al hallazgo de lesiones isquémicas pequeñas, frecuentemente documentadas mediante resonancia magnética cerebral (RM), no asociadas a un evento clínico. En este contexto, se observa una gran carga de CBI, lo cual lo posiciona como un factor contribuyente de deterioro cognitivo y funcional en el seguimiento, por lo que es de vital importancia implementar estrategia terapéuticas oportunas.
En el escenario clínico del ACV isquémico no-cardioembólico, la administración de asundexian (inhibidor selectivo del factor XI) surge como una potencial estrategia terapéutica adicionando un efecto anticoagulante a la antiagregación plaquetaria. Así, mientras que se ha observado una reducción estadísticamente significativa del riesgo de ACV isquémico y eventos cardiovasculares en pacientes portadores de déficit congénito de factor XI, en relación al grupo comparador control, la inhibición de la doble vía mediante antiagregación plaquetaria y anticoagulación concomitante ha demostrado un beneficio en pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica y vascular periférica concomitante.
El objetivo del presente estudio presentado por el Dr. Ashkan Shoamanesh durante las sesiones científicas del tercer día del Congreso ESC 2022 fue analizar la eficacia y seguridad de la administración de asundexian en pacientes con ACV, en relación al placebo.
El estudio PACIFIC-STROKE fue un estudio de fase II aleatorizado doble ciego controlado por placebo de rango de dosis que incluyó para el análisis pacientes hospitalizados por un ACV isquémico no-cardioembólico dentro de las primeras 48 desde el inicio de los síntomas. Adicionalmente al tratamiento con antiagregantes plaquetarios, se aleatorizó al total de la cohorte en relación 1:1:1:1 al tratamiento con asundexian 10mg/dia, 20 mg/día, 50 mg/día o placebo, respectivamente, realizando una RM inmediatamente previo o dentro de las 72 horas desde la aleatorización. Se analizó como objetivo primario de eficacia a la ocurrencia de un ACV isquémico sintomático o CBI detectado por RM a 6 meses de seguimiento. Como objetivo de seguridad se analizó el compuesto de sangrado mayor y sangrado no-mayor clínicamente relevante de acuerdo a la escala ISTH. El análisis primario se realizó mediante un modelo de efecto-dosis dependiente.
Se incluyeron para el análisis un total de 1808 pacientes. La edad promedio de la pobalcion muestral fue de 67±10 años, con un 34% de sexo femenino. El promedio de tiempo desde el diagnóstico de ACV hasta la aleatorización fue de 36±10 horas, siendo mayormente ACV secundarios a oclusión de pequeño vaso (45%), y con bajo puntaje de score NIHSS (promedio 3±2). Se administró tratamiento con doble antiagregación plaquetaria en el 43% de los pacientes, mientras que el 12% requirió trombolisis.
En términos del objetivo primario de eficacia, no se observó una diferencia estadísticamente significativa entre las distintas ramas de tratamiento con asundexian, en relación al placebo. Como objetivos secundarios de eficacia, no se observó una diferencia estadísticamente significativa en la detección de CBI mediante RMN entre los subgrupos bajo tratamiento con asundexian, en relación al placebo, a 6 meses de seguimiento.
En pacientes con un accidente cerebrovascular (ACV) no-cardioembólico, el tratamiento con asundexian no redujo la ocurrencia de ACV isquémico o infarto cerebral encubierto, ni incrementó la ocurrencia de eventos hemorrágicos mayores o clínicamente relevantes.
No se evidenció una diferencia estadísticamente significativa en términos de reducción de la recurrencia de ACV, mortalidad por todas las causas o el evento combinado de ACV isquémico, muerte por causa vascular o infarto agudo de miocardio; sin embargo, se observó una tendencia no estadísticamente significativa mediante el tratamiento con asundexian 50 mg/día en términos de reducción del ACV isquémico, en relación al placebo (4.9% vs. 6.1%. HR 0.80 [IC95% 0.50-1.27]).
Como objetivos secundarios exploratorios, se observó una reducción estadísticamente significativa de la ocurrencia de accidente isquémico transitorio (AIT) mediante el tratamiento con asundexian 20 mg (0.4% vs. 2.4%. HR 0.18 [IC95% 0.05-0.64]), y 50mg (0.4% vs. 2.4%. HR 0.18 [IC 95% 0.05-0.65]), y del compuesto de ACV isquémico recurrente y TIA mediante la administración de asundexian 50mg (5.4% vs. 8.3%. HR 0.64 [IC 95% 0.41-0.98]), observando un efecto dependiente de dosis. A su vez, este beneficio fue predominante en pacientes con presencia de aterosclerosis intracraneal o de otro territorio vascular (3.1% vs. 8.1%. HR 0.39 [IC95% 0.18-0.85]).
No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en términos de ocurrencia de sangrados mayores o no-mayores clínicamente relevantes entre los diferentes subgrupos bajo tratamiento con asundexian, en relación al placebo, sin observarse un incremento de transformación hemorrágica post ACV.
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