La morfología de los trombos evoluciona en el seguimiento, desde un acúmulo de plaquetas y fibrina (etapa aguda) hasta convertirse en una estructura compacta compuesta de elementos celulares y acelulares (trombo organizado) con la eventual infiltración de células musculares lisas y colágeno resistente al tratamiento antitrombótico.
Luego de un reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI), el método diagnóstico gold standard para el diagnóstico de la trombosis subclínica de las valvas es la tomografía computada 4D (TC4D). Así, la TC4D puede identificar opacidades hipoatenuación en la base de las valvas, o al engrosamiento hipo-atenuado de los leaflets valvulares (HALT) como subrogante de trombosis valvular subclínica.
El HALT evidenciado en la TC4D funcional puede generar un potencial efecto deletéreo en las válvulas cardiacas, generando su deterioro funcional y acarreando eventos clínicos adversos en el seguimiento, por lo que el reconocimiento de la presencia de HALT es de vital importancia a fin de incrementar la durabilidad de las prótesis valvulares implantadas durante un TAVI. A su vez, el análisis mediante micro tomografía computada (microCT), gracias a su mayor resolución, puede otorgar valiosa información sobre la fisiopatología del HALT y su estadio evolutivo.
El objetivo del presente estudio presentado por el Dr. Yu Sato durante las sesiones científicas del Congreso TCT 2002 fue contrastar los hallazgos de la microTC con el análisis histológico de la trombosis valvular y su evolución en el tiempo, como así también analizar la extensión de la trombosis valvular y el engrosamiento neointimal.
Se realizó con este propósito el estudio HALT, el cual analizó prótesis valvulares explantadas de TAVI pertenecientes a una población de 7500 individuos de 11 centros médicos. Del total de la cohorte incluida para el análisis, se observó una prevalencia de trombosis valvas de 0-1.3%. A su vez, las prótesis valvulares fueron explantadas tanto por cirugía (n=34) como mediante autopsias (n=89).
Para el análisis histológico de las valvas explantadas se utilizó un sistema de puntuación histológico cuantitativo, el cual caracterizó la longitud y el engrosamiento de la neointima de los leaflets, la longitud de su calcificación, la presencia de inflamación de acuerdo a la distribución de las células inflamatorias a nivel valvar y la presencia de cambios estructurales, considerando al desgarro de la valva, la presencia de fluidos y calcificación intrínseca, respectivamente.
La edad promedio de la poblacion muestral analizada fue de 80.1±9.5 años, con un 37% de sexo femenino, un promedio de score STS 8.6±5.9 y una mediana de tiempo de la duracion del implante de 66 dias. La prótesis valvular mayormente implantada fue la Corevalve (82%), seguida de EvolutT (16%) y Evolut PRO (2%).
El estudio histológico y mediante micro tomografía computada de prótesis valvulares explantadas permitió demostrar que los procesos de engrosamiento de las valvas, cambios estructurales y extensión de la calcificación valvular son dependientes del tiempo, no así la trombosis y la inflamación local observada. Debido a los diferentes estadios de evolución del trombo, la identificación del HALT y su respuesta al tratamiento antitrombótico es más favorable dentro del primer año.
Del total de válvulas explantadas (n=110) consideradas para el análisis, se realizó una evaluación mediante microTC en 40 casos. Así, el HALT mediante microTC fue definido como un incremento del engrosamiento valvular (más allá del normal), y por la longitud de compromiso del leaflet mediante su determinación visual. Así, se obtuvieron 4 grados de HALT por micro CT, a saber: grado 1 (HALT <25% del leaflet), grado 2 (HALT 25-50% del leaflet), grado 3 (HALT 50-<75% del leaflet), y grado 4 (HALT >75% del leaflet), respectivamente.
En relación a la duración del implante y mediante el análisis del score histológico semicuantitativo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación a la carga de trombo y la presencia de inflamación de los leaflets. Por contraparte, a mayor tiempo de implante se observó un incremento estadísticamente significativo del engrosamiento neointimal, la calcificación y los cambios estructurales de los leaflets, respectivamente.
En términos del engrosamiento de los leaflets, el 45% de las valvas explantadas presentó cierto grado de engrosamiento. Así, la prevalencia del engrosamiento de los leaflets presentó un grado de análisis equiparable mediante micro CT o histología, respectivamente.
El análisis histológico de las valvas permitió diferenciar los diferentes estadios de evolución de la trombosis (aguda, en vías de organización, organizada), mientras que la microTC no logró caracterizar el subtipo de trombo identificado. A su vez, el análisis histológico permitió detectar que el engrosamiento de los leaflets se observó más frecuentemente en explantes de mayor duración, que todos los trombos analizados dentro de un periodo de tiempo <30 días eran agudos, mientras que la mayoría de los trombos organizados eran identificados luego de ese periodo, y que luego de un año todos los trombos analizados se encontraban en estadio organizado.
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