Cerca del 70% de los paros cardiacos extrahospitalarios (PCEH) presentan enfermedad coronaria significativa y aproximadamente el 50% presenta una oclusión coronaria que requiere angioplastia urgente. Sin embargo, en pacientes con PCEH que se presentan sin elevación del segmento ST, las lesiones coronarias son hallazgos menos frecuentes que no se pueden predecir de forma fiable mediante cambios en el ECG o valores de troponina.
Las Guías de Práctica Clínica recomiendan la realización de una cinecoronariografía (CCG) inmediata en pacientes con PCEH con supra desnivel del ST, dentro de las 2 h en caso de ausencia de supra ST e inestabilidad hemodinámica y diferida para aquellos pacientes estables. La ultima recomendación se basa en los resultados de 2 estudios clínicos aleatorizados, TOMAHAWK y COACT, que demostraron ausencia de beneficio en la mortalidad con la realización de una estrategia invasiva inmediata comparada con una estrategia diferida en pacientes con PCEH hemodinámicamente estables.
Sin embargo, sigue sin estar claro si la frecuencia de las oclusiones coronarias agudas en los pacientes con PCEH sin elevación del ST varia en función del estado hemodinámico y si es apropiado recomendar la realización de una CCG inmediata solo en los pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica.
Alessandro Spirito y cols. realizaron un estudio unicéntrico con el objetivo de evaluar la frecuencia, los factores predictivos y el impacto clínico de la oclusión coronaria aguda en la mortalidad de los pacientes con PCEH hemodinámicamente estables e inestables sin elevación del ST.
Se incluyeron pacientes 386 consecutivos inconscientes con PCEH sin elevación del segmento ST que fueron sometidos a CCG en el Hospital Universitario de Berna, Suiza, entre el 2011 y 2019.
Entre los 386 pacientes, el 43.8% se encontraban hemodinamicamente estables.
La mediana de tiempo entre el PCEH y la CCG fue de 2.2 h en ambos grupos.
Aproximadamente en dos tercios de los pacientes estables e inestables presentaron lesiones coronarias relevantes (63% vs 62%, p=0.833).
No se observaron diferencias significativas en la presencia de oclusiones coronarias agudas entre los pacientes estables frente a los inestables (19.5% vs 24%, p=0.407).
En un analisis multivariable, la presencia de dolor precordial previo al PCEH (HR 2.70, IC95%: 1.35-5.41, p=0.005) y de un ritmo desfibrilable (HR aj 2.67, CI95%: 1.35-5.28, p=0.005) se asociaron independientemente con la presencia de oclusión coronaria aguda, no así los niveles de troponina ni la inestabilidad hemodinamica.
La oclusión coronaria aguda se asoció a un mayor riesgo de muerte cardiovascular (HR aj 2.74, IC95%: 1.22-6.15), pero no de muerte por cualquier causa (HR aj 0.72, IC95%: 0.44-1.18).
La inestabilidad hemodinámica no fue predictiva de eventos fatales.
¿Qué podemos recordar?
Se detectaron oclusiones coronarias agudas en 1 de cada 5 pacientes con PCEH sin elevación del segmento ST en el ECG.
La frecuencia de estas oclusiones no difirió entre paciente estables e inestables, y las oclusiones se asociaron a un mayor riesgo de muerte cardiovascular.
En los pacientes con PCEH sin elevación del segmento ST, el dolor torácico o el ritmo desfibrilable, más que el estado hemodinámico, identifican a los pacientes con oclusión coronaria aguda.
La oclusión coronaria en estos pacientes se asocio con un riesgo 3 veces mayor de muerte cardiovascular.
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