La evidencia actual sobre el impacto pronóstico del implante de marcapasos definitivo (MCPD) luego del implante valvular aórtico percutáneo (TAV) es contradictoria. Estudios recientes sugieren que podría estar asociado con un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC). Además, la estimulación ventricular derecha (EVD) prolongada en pacientes con corazones estructuralmente normales se ha relacionado con disincronía electromecánica, remodelado ventricular izquierdo negativo y mayor riesgo de fibrilación auricular izquierda e IC.
En este contexto, Francesco Bruno y cols. realizaron el Registro PACE-TAVI, con el objetivo de evaluar la asociación de la dependencia del marcapasos o de un alto porcentaje de EVD con los eventos adversos en pacientes que requirieron implante de MCPD post-TAVI.
Se trata de un registro multicéntrico, internacional de todos los pacientes consecutivos con estenosis aórtica severa sometidos a TAVI a los que se les implantó un marcapasos definitivo por alteraciones de la conducción en los primeros 30 días luego de la intervención, en 9 centros europeos.
Los pacientes se dividieron en dos subgrupos según el porcentaje de EVD (< 40% y ≥40%) evaluado a los 6 meses durante la interrogación del dispositivo.
El punto final primario fue el compuesto de mortalidad cardiovascular u hospitalización por IC según el porcentaje de EVD.
Se incluyeron 377 pacientes que requirieron implante de MCPD post-TAVI, de los cuales el 65.6% recibió un MCP bicameral y el 34.4% unicameral. El 42% presento un % de EVD < 40% y el 58% de los pacientes una EVD ≥40% a los 6 meses de seguimiento.
La edad media de la población era 83±5.52, con un 50.4% de mujeres, y un promedio del puntaje de STS de 5.49±3.5.
Luego del ajuste multivariable, y a una mediana de seguimiento de 685 días, la EVD≥40% se asoció con una mayor incidencia del punto final primario (HR 2.76, IC95%: 1.39-5.51, p<0.004).
Además, una mayor EVD se asoció con un mayor riesgo de una primera hospitalización por IC (HR 3,37, IC95%: 1.50-7.54, p<0.003) y muerte cardiovascular (HR 3.77, IC95%: 1.02-13.88, p<0.04), mientras que el riesgo de mortalidad por todas las causas fue similar en ambos grupos (HR 2.17, IC95%: 0.80-5.90, p<0.13).
Al alta no se observaron diferencias significativas en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) entre ambos grupos, mientras que al año de seguimiento, los pacientes con EVD≥40% presentaron una menor FEVI comparada con los pacientes con un menor % de EVD (54±10% vs 60±8%, respectivamente; p<0.001).
Los pacientes con una EVD <40% presentaron una mejora significativa en la FEVI al año de seguimiento (58%±9.3% a 60±8%, p=0.008), mientras que los pacientes con EVD≥40% presentaron una reducción no significativa de la FEVI.
En un análisis exploratorio realizado en los pacientes con FEVI reducida preTAVI, ambos grupos presentaron mejoras al momento del alta hospitalaria, pero solo los pacientes con EVD <40% presentaron una mejora significativa en el ecocardiograma al año.
Los pacientes con una EVD≥40% mostraron una peor clase funcional de la NYHA al año del seguimiento.
La FEVI, la presencia de bloqueo completo de rama derecha (BCRD) solo o con hemibloqueao anterior izquierdo en el electrocardiograma basal, la duracion del QRS, las protesis balón expandibles y el BAV completo como motivo de implante del MCP definitivo fueron los predictores independientes de una EVD ≥40% en el seguimiento.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes sometidos a TAVI que requirieron implante de marcapasos definitivo, un alto porcentaje de estimulación ventricular derecha durante el seguimiento se asoció a un mayor riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por IC.
Estos hallazgos sugieren la oportunidad de minimizar la estimulación ventricular derecha mediante algoritmos dedicados en pacientes post-TAVI sin bloqueo auriculoventricular completo y de evaluar una modalidad de estimulación ventricular más fisiológica en pacientes con bloqueo auriculoventricular completo persistente.
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