La intervención coronaria percutánea (ICP) constituye una de las terapias de reperfusión más rigurosamente validadas para el infarto agudo de miocardio (IAM), reduciendo de forma sustancial la morbimortalidad cuando se administra precozmente. En las últimas dos décadas se ha registrado una proliferación acelerada de centros con capacidad para realizar ICP, impulsada tanto por las directrices clínicas como por incentivos institucionales para expandir servicios de alta complejidad.
Si bien una mayor densidad geográfica de salas de hemodinámica puede acortar los tiempos de traslado en el infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST) y optimizar la estratificación invasiva en el infarto sin elevación del segmento ST (IAMSEST), la duplicación de infraestructuras en áreas que ya cuentan con cobertura adecuada genera interrogantes sanitarios de primer orden.
La saturación de centros puede fragmentar la atención y diluir el volumen procedimental individual por operador y por institución, un factor inversamente vinculado con la mortalidad. Por el contrario, en comunidades históricamente desatendidas y con barreras geográficas, la apertura de un centro con hemodinámica puede reducir tiempos de isquemia y salvar vidas. Ante la escasez de evidencia sobre el impacto diferencial según la cobertura basal previa, este estudio evaluó si la apertura de nuevas instalaciones de ICP se asocia con mejoras en el acceso, la tasa de intervención y la supervivencia tras un IAM en comunidades con y sin acceso basal.
Se realizó un estudio de cohorte longitudinal de base poblacional utilizando los registros administrativos de hospitalización, departamentos de emergencias y cirugía ambulatoria del estado de California entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2022. Se incluyeron todos los pacientes adultos ingresados con diagnóstico principal de IAM. Las comunidades (definidas por códigos postales) se clasificaron al inicio del período (2011) según la presencia o ausencia de acceso a un centro con capacidad para ICP dentro de un tiempo de traslado en automóvil de 30 minutos.
La exposición se definió como la apertura de un nuevo centro con capacidad para ICP a menos de 30 minutos de distancia durante el seguimiento. Los criterios de valoración primarios fueron:
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- Ingreso directo a un hospital con capacidad para realizar ICP.
- Realización de ICP durante la internación índice.
- Consultas no programadas a centros de atención aguda dentro de los 30 días posteriores al alta.
- Mortalidad por todas las causas a 30 días y a 1 año.
Para estimar los cambios en los desenlaces tras la apertura de nuevas salas, se utilizaron modelos de probabilidad lineal con efectos fijos por comunidad y por tiempo, analizando de manera estratificada las regiones con y sin cobertura previa.
La cohorte analizada abarcó 590.282 hospitalizaciones por IAM (27% menores de 60 años; 38% mujeres; 53% caucásicos, 22% hispanos y 11% asiáticos). Al inicio del estudio, 500.778 pacientes (85%) residían en comunidades con acceso basal a ICP y 89.504 (15%) en comunidades sin acceso previo; dentro de este último grupo, 18.805 pacientes (21%) experimentaron la apertura de un centro cercano durante el período de seguimiento.
El impacto de las nuevas aperturas difirió drásticamente según la cobertura basal:
- Comunidades sin acceso previo a ICP: La apertura de un centro se tradujo en un incremento de 30,0 puntos porcentuales (pp) en la tasa de ingreso a hospitales con hemodinámica (IC 95%: 28,2 a 31,8 pp; aumento relativo del 53%) y un incremento de 5,1 pp en la realización efectiva de ICP durante la hospitalización índice (IC 95%: 3,3 a 7,0 pp; aumento relativo del 16%). Clínicamente, esto se asoció con reducciones estadísticamente significativas en la mortalidad a 30 días (–1,8 pp; IC 95%: –3,2 a –0,5 pp; reducción relativa del 20%) y en la mortalidad a 1 año (–2,8 pp; IC 95%: –4,7 a –1,0 pp; reducción relativa del 15%).
- Comunidades con acceso basal existente: La incorporación de nuevos centros en áreas que ya contaban con cobertura determinó ganancias marginales en el ingreso a centros con ICP (+1,5 pp; IC 95%: 1,1 a 1,9 pp) y aumentos discretos en el uso de angioplastia (+1,0 pp; IC 95%: 0,5 a 1,6 pp). Aunque se observó un descenso leve en las consultas agudas no programadas a 30 días (–0,7 pp; IC 95%: –1,2 a –0,2 pp), no se registró ninguna mejoría estadísticamente significativa en la supervivencia a 30 días ni a 1 año.
- Análisis de sensibilidad: La restricción del análisis a centros de mayor volumen (≥50 ICP anuales) arrojó resultados plenamente consistentes con el modelo global.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio, la apertura de centros con capacidad de intervención coronaria percutánea se asocia con marcados beneficios clínicos únicamente en comunidades previamente desatendidas, incrementando sustancialmente las tasas de reperfusión y reduciendo la mortalidad a 30 días y al año en un 20% y 15%, respectivamente. Por el contrario, la adición de infraestructura en zonas con disponibilidad previa no modifica la supervivencia de la población.
Implicancias clínicas
Estos resultados tienen implicancias cardinales para la organización de las redes asistenciales de infarto y la planificación de políticas de salud pública. La evidencia demuestra que la expansión no planificada de salas de cateterismo en áreas urbanas ya abastecidas conduce a una duplicación ineficiente de recursos de alto costo, fragmentando los volúmenes institucionales sin aportar una ganancia neta en supervivencia.
Para maximizar el impacto poblacional y la equidad distributiva, las inversiones en nuevos programas de hemodinámica deben dirigirse de manera prioritaria a regiones vulnerables o periféricas que carecen de cobertura en la ventana crítica de 30 minutos de traslado, donde la superación de las barreras geográficas transforma de forma radical el pronóstico vital de los pacientes con infarto agudo de miocardio.
