La disección coronaria espontánea es responsable de hasta el 4% de los síndromes coronarios agudos. A pesar de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica y los Consensos de Expertos que abogan por un enfoque conservador cuando sea posible, se desconoce aún si existen ventajas potenciales de realizar una angioplastia coronaria (ATC) como primera opción terapéutica para evitar la progresión precoz y la propagación del hematoma a segmentos proximales, con el consiguiente riesgo de eventos adversos graves.
Es importante destacar que la ATC en este contexto se asocia a un alto riesgo de complicaciones y a una menor tasa de éxito comparada con la ATC de lesiones ateroscleróticas.
Un estudio realizado por Stefano Benenati y cols. evaluó una cohorte de pacientes con disección coronaria espontánea incluidos en el Registro DISCO. El objetivo fue determinar la prevalencia de la ATC o el tratamiento médico como estrategia inicial, los factores predictores de la estrategia de tratamiento inicial y analizar la asociación entre dicha estrategia y los resultados clínicos.
El punto final primario fue la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores adversos (MACE: muerte por todas las causas, infarto de miocardio no mortal y nueva revascularización).
Se incluyeron un total de 369 pacientes, de los cuales el 35% se sometió a ATC, y el 65% recibió tratamiento médico.
La edad media de los participantes fue de 53±10 años y el 86% eran mujeres.
El infarto agudo de miocardio con elevación del ST (68% vs 35%, p<0.001), el paro cardíaco reanimado (9% vs. 3%, p<0.001), la afectación del segmento coronario proximal (32% vs. 7%, p<0.001) y el flujo TIMI 0-1 (54% vs. 20%, p<0.001) fueron más frecuentes en la rama ATC.
Las tasas de eventos intrahospitalarios fueron similares.
Entre cuanto a los pacientes sometidos a ATC y aquellos que recibieron tratamiento médico, no se observaron diferencias significativas en la tasa de MACE a 2 años de seguimiento (13.9% vs 11.7%, p=0.467), muerte por cualquier causa (0.7% vs. 0.4%, p=0.652), infarto de miocardio (9.3% vs 8.3%, p=0.921) y nueva revascularización (12.5% vs 8.7%, p=0.229).
Se identificaron varios factores predictores de la necesidad de ATC, entre ellos el infarto de miocardio con elevación del ST al momento de la presentación (OR 3.30, IC95%: 1.56-7.12, p=0.002), la afectación del segmento coronario proximal (OR 5.43, IC95%: 1.98-16.45, p=0.002), un flujo TIMI 0-1 y 2 (respectivamente, OR 3.22, IC95%: 1.08-9.96, p=0.038 y OR 3.98, IC95%: 1.38-11.80, p=0.009) y el estrechamiento luminal (OR por aumento del 5% 1.13, IC95%: 1.01-1.28; p=0.037). Por otro lado, el subtipo angiográfico 2B predijo el tratamiento médico (OR 0.25, IC95%: 0.07-0.83, p=0.026).
¿Qué podemos recordar?
La elección del abordaje terapéutico entre el tratamiento médico o la ATC en el manejo de los pacientes con disección coronaria espontanea, depende de la presentación clínica y de aspectos del procedimiento, como la gravedad de la estenosis, el tipo angiográfico de la disección coronaria espontánea y la afectación de segmentos coronarios proximales.
Si es necesaria una ATC, parece asociarse a un riesgo similar de eventos adversos a corto y mediano plazo en comparación con el tratamiento médico.
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