En pacientes con un episodio de empeoramiento de insuficiencia cardiaca (IC) el estudio VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction) demostró una reducción en el punto final primario de muerte cardiovascular u hospitalización por IC con vericiguat comparado con placebo.
Un análisis preespecificado de subgrupos que evaluó la eficacia de vericiguat de acuerdo a los niveles de péptido natriurético tipo N-terminal pro-B (NT-proBNP) al momento de la aleatorización reveló una interacción significativa entre el tratamiento y el punto final primario sugiriendo un menor beneficio para los pacientes en el cuartil más alto de NT-proBNP (> 5314 pg/mL).
Una evaluación posterior de los datos del péptido natriurético como variable continua indicó una amplificación del beneficio de vericiguat en ambos componentes del punto final primario cuando los niveles de NT-proBNP eran menores de 4000 pg/mL, con una extensión de esta reducción del punto final compuesto en el 86% de la población del estudio con niveles de NT-proBNP <8000 pg/mL.
La posibilidad de determinar si existe una relación entre los cambios secuenciales de los niveles de NT-proBNP, el tratamiento con vericiguat y los eventos clínicos reviste particular importancia en una población de alto riesgo como los pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) y un reciente evento de empeoramiento de IC.
Paul W. Armstrong y cols. realizaron un subanálisis del estudio VICTORIA con el objetivo de evaluar: a) la relación entre los cambios secuenciales de los niveles de NT-proBNP y el punto final primario de muerte cardiovascular u hospitalización por IC y sus componentes, b) evaluar el impacto de vericiguat comparado con placebo en los cambios de NT-proBNP y c) explorar la asociación entre la eficacia clínica de vericiguat y los cambios en los niveles de NT-proBNP.
El estudio VICTORIA incluyó 5050 pacientes con ICFEr con un evento reciente de empeoramiento de su IC con niveles elevados de NT-proBNP (>1000 pg/mL en ritmo sinusal y >1600 pg/mL en fibrilación auricular) que fueron aleatorizados a recibir vericiguat o placebo. El NT-proBNP se midió en el momento de la aleatorización y a la semana 16, 32, 48 y 96 en 4805 pacientes de 5050.
Considerando la mediana del valor de NT-proBNP al momento de la aleatorización (2816 pg/mL), se evaluó la relación entre los cambios relativos del 20% en los niveles de NT-proBNP en la semana 16 y el punto final primario para todos los pacientes a partir de la semana 16.
Los pacientes con niveles de NT-proBNP ≤2816 pg/mL en la aleatorización y reducciones ≥20% fueron los que presentaron menor ocurrencia del punto final compuesto. El mayor riesgo del punto final primario lo presentaron los pacientes con niveles basales de NT-proBNP >2816 pg/mL y con una reducción <20%.
Los pacientes con los menores niveles de NT-proBNP al momento de la aleatorización con reducciones pequeñas subsecuentes presentaron aproximadamente el mismo riesgo que aquellos con valores altos iniciales que disminuyen significativamente.
Los niveles de NT-proBNP fueron similares en ambos grupos al momento de la aleatorización. Se observó un descenso significativo a las 16 semanas en ambos grupos sostenido hasta la semana 96 de tratamiento.
Los pacientes que recibieron vericiguat comparados con los que recibieron placebo mostraron una reducción significativamente mayor de los niveles de NT-proBNP evidente en el primer punto de medición de la semana 16 [reducción media 450 pg/mL (23%) vs 200 pg/mL (11%); p<0.001] que se mantuvo en el tiempo.
Luego de la semana 16, los niveles de NT-proBNP fueron significativamente más bajos en el grupo vericiguat comparado con el grupo placebo (cualquier reducción: OR 1.45, IC95%: 1.28-1.65; p<0.001, 50% de reducción: OR 1.27, IC95%: 1.10-1.47, p<0.001) y presentaron menor probabilidades de aumentar (aumento 20%: OR 0.68, IC 95%: 0.59-0.78, p<0.001: aumento del 50%: OR 0.70, IC95%: 0.59-0.82, p<0.001).
La evolución de los cambios secuenciales del NT-proBNP a lo largo del período de seguimiento del estudio muestra una relación progresiva y significativa entre el grado de su descenso y el resultado clínico compuesto en todos los pacientes del estudio (HR: 0. 88; IC del 95%: 0,86-0,90) y los componentes de muerte cardiovascular (HR: 0,86; IC del 95%: 0,82-0,89) y hospitalización por IC (HR: 0,88; IC del 95%: 0,85-0,90), acorde con cada descenso del 10% del NT-proBNP.
¿Qué podemos recordar?
Estos resultados demuestran una fuerte relación entre los cambios en el NT-proBNP y la posterior aparición de muerte cardiovascular y hospitalización por IC en esta amplia población de pacientes con empeoramiento de la ICFEr, independientemente del tratamiento del estudio.
Los pacientes tratados con vericiguat, en comparación con los tratados con placebo, presentaron descensos significativamente mayores y aumentos menores en las medidas secuenciales de NT-proBNP, y estos cambios parecen estar relacionados al beneficio clínico relativo del tratamiento con vericiguat.
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