Las Guías de Practica Clínica de la ESC recomiendan extender la doble antiagregación plaquetaria (DAP) más allá de los 12 meses luego de una ATC en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) con alto riesgo isquémico. Para los pacientes con alto riesgo de sangrado (ARS), se recomienda una DAP de menor duración. Sin embargo, el esquema óptimo de tratamiento antiagregante plaquetario en pacientes con SCA sometidos a ATC y que presentan un riesgo elevado tanto de eventos isquémicos como de sangrado, una situación frecuente en la práctica real, aun no está completamente claro.
La monoterapia con un inhibidor P2Y12 luego de un periodo breve de DAP ha surgido como una estrategia para mitigar el riesgo de hemorragia.
El estudio OPT-BIRISK, presentado durante el último día del Congreso ESC 2023, evaluó si un ciclo prolongado de monoterapia con clopidogrel seria más efectivo que el tratamiento continuo con DAP junto a aspirina más clopidogrel, en pacientes con SCA y alto riesgo tanto de sangrado como de eventos isquémicos, que habían completado un ciclo estándar de DAP (entre 9 y 12 meses) luego de una ATC con implante de stents farmacológicos.
Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 1:1 a recibir tratamiento con clopidogrel más placebo o clopidogrel más aspirina durante 9 meses.
En ambos grupos, a continuación se administro una monoterapia abierta con aspirina 100 mg/d durante 3 meses mas para excluir los episodios de rebote.
El punto final primario fue la tasas de sangrado clínicamente relevante a los 9 meses después de la aleatorización, definidas como tipo 2, 3 o 5 de la clasificación BARC.
Además se evaluó un punto final secundario clave, compuesto por eventos cardio y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE) a 9 meses de la aleatorización, definidos como mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización guiada por clínica.
Se incluyeron un total de 7.758 pacientes con SCA que fueron aleatorizados en 101 centros de China, 3.874 pacientes recibieron clopidogrel más placebo y 3.885 pacientes clopidogrel más aspirina.
La edad media de los participantes fue de 65 años, con un 41% de mujeres.
La ocurrencia de sangrado BARC 2, 3 o 5 a los 9 meses de la aleatorización fue del 2.5% en los pacientes del grupo clopidogrel más placebo y 3.3% en los asignados a DAP (HR 0.75, IC95%: 0.57-0.97, p=0.03).
La monoterapia con clopidogrel redujo de manera significativa el criterio de valoración secundario clave (2.6% vs. 3,5%; HR 0.74, IC95%: 0.57-0.96, p<0.001 para no inferioridad , p=0.02 para superioridad).
No se observaron diferencias significativas en la ocurrencia de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización guiada por clínica y trombosis del sten.
¿Qué podemos recordar?
La monoterapia prolongada con inhibidores P2Y12 más allá de los 12 meses de la angioplastia coronaria, en comparación con la doble antiagregación plaquetaria reduce el sangrado y los eventos isquémicos en pacientes con síndrome coronario agudo con alto riesgo de ambos eventos.
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