La enfermedad coronaria calcificada plantea desafíos significativos durante la angioplastia transluminal coronaria (ATC) y se asocia con peores resultados en comparación con el tratamiento de las lesiones no calcificadas.
La calcificación severa puede limitar el posicionamiento adecuado del stent, comprometiendo la integridad del polímero, dificultando la elución del fármaco e inhibiendo la aposición y expansión del stent, factores estos que se asocian con un mayor riesgo de trombosis y restenosis intrastent.
La presencia de calcificación excéntrica en las lesiones a tratar genera dificultades adicionales, ya que las terapias actuales presentan limitaciones para abordarla.
Los balones no complacientes, pueden causar disección o perforación del vaso debido a la mayor expansión de la zona no calcificada, mientras que los balones de corte (cutting balloon) pueden ayudar a fracturar el calcio, especialmente si es delgado. La aterectomía rotacional, puede ser útil para ablacionar calcio excéntrico, especialmente en lesiones largas, aunque puede estar limitada por la dirección de la cuerda y el tamaño del vaso durante la aterectomía.
La litotricia intravascular (LIV) se ha convertido en una técnica segura para abordar las lesiones severamente calcificadas. Utiliza múltiples emisores de litotricia montados en una plataforma de catéter de balón tradicional para emitir ondas de presión sónica pulsátil localizadas, modificando circunferencialmente el calcio vascular. Esto facilita de manera segura, el implante exitoso de stents en este tipo de lesiones.
La LIV solo requiere contacto con la superficie luminal del vaso para transmitir las ondas de sonido que fracturan el calcio, por lo que podría superar algunas de las limitaciones mencionadas de los balones no complacientes o la aterectomía rotacional.
Los estudios Disrupt CAD respaldan la seguridad y eficacia de la LIV como estrategia para la preparación vascular en las lesiones coronarias severamente calcificadas.
Ziad A. Ali y cols. llevaron a cabo un análisis conjunto de los estudios Disrupt CAD, con el propósito de evaluar el impacto de la excentricidad del calcio en las lesiones coronarias en la seguridad y eficacia de la LIV, utilizando tomografía de coherencia óptica (OCT) de alta resolución.
Se agruparon datos de pacientes de 4 estudios prospectivos, multicéntricos, internacionales y de rama única (Disrupt CAD I, II, III y IV) que evaluaron la seguridad y efectividad de la LIV coronaria en lesiones coronarias de novo severamente calcificadas.
Las lesiones calcificadas tratadas fueron categorizadas en cuartiles de excentricidad de la placa calcificada según el arco circunferencial de calcio: (≤ 180° [más excéntrica], 181°-270°, 271°-359° y 360° [concéntrica]).
Entre diciembre de 2015 y abril 2020, se enrolaron 262 pacientes en los 4 estudios Disrupt CAD, de los cuales 230 conformaron la población del presente análisis.
No hubo diferencias en el área luminal mínima previa al procedimiento, el diámetro de estenosis ni el grosor máximo del calcio. La longitud del calcio, el arco circunferencial medio y el volumen total de calcio, aumentaba con el aumento de la concentricidad. Por el contrario, el grosor mínimo del calcio disminuía progresivamente con el aumento de la concentricidad.
Los resultados revelaron que la LIV indujo fracturas de calcio proporcionales a la magnitud del calcio, incluso en casos de calcificación excéntrica.
Luego del procedimiento, el número de fracturas cálcicas, la profundidad y ancho de la fractura aumentaron con el aumento de la concentricidad, con un incremento 4 veces en el número de fracturas en lesiones con un arco cálcico de 360° en comparación con ≤ 180°.
Este aumento de la fractura cálcica inducida por la LIV con el aumento de la carga cálcica y la concentricidad facilitó la expansión del stent y la ganancia luminal, de modo que no hubo diferencias significativas a lo largo de los cuartiles del arco de calcio.
Es importante destacar, que la LIV fue segura, sin casos de disección severa, no reflow, oclusión aguda o perforación.
¿Qué podemos recordar?
La litotricia intravascular coronaria indujo fracturas de calcio proporcionales a la magnitud del calcio arterial coronario, incluso en el calcio excéntrico, dando lugar a mejoras consistentes en la expansión del stent y la ganancia luminal en lesiones coronarias calcificadas tanto excéntricas como concéntricas.
Los autores destacan que la LIV debe considerarse un tratamiento eficaz para la modificación de la placa en las lesiones coronarias severamente calcificadas, independientemente del grado de excentricidad.
Acerca del Dispositivo y del Procedimiento
El catéter coronario de LIV es un balón que contiene 2 emisores de litotricia activados por un generador preprogramado para emitir 10 pulsos a una frecuencia de 1 pulso/seg para un máximo de 80 pulsos por catéter.
El balón de IVL, de tamaño 1:1 respecto al diámetro del vaso, se insufló a 4 atm, para proporcionar contacto con la pared del vaso, pero minimizar el barotrauma estático y se administraron 10 pulsos seguidos de dilatación a una presión nominal de 4 atm.
Si el operador consideraba que la preparación de la lesión era incompleta, dado por la expansión incompleta del balón por angiografía, y luego de administrar los 80 pulsos, podían utilizarse catéteres de IVL adicionales del mismo u otro diámetro. El posterior implante del stent y la optimización posterior quedaba a criterio del operador.
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