Para la mayoría de los pacientes, los anticoagulantes orales directos (ACOD) son preferibles a los antagonistas de la vitamina K (AVK) tanto para la prevención del accidente cerebrovascular (ACV) en la fibrilación auricular (FA) como para el tratamiento de la tromboembolia venosa (TEV).
Antoine Bejjani y cols. llevaron a cabo una revisión con el propósito de proporcionar un resumen de la evidencia clínica, proveniente de los ensayos clínicos aleatorizados sobre la eficacia y seguridad de los ACOD en comparación con el tratamiento estándar.
Te resumimos los distintos escenarios clínicos:
Escenarios en los que los ACOD han demostrado eficacia y seguridad:
- Prevención del accidente cerebrovascular (ACV) en la fibrilación auricular (FA)
- FA en pacientes con síndrome coronario agudo o angioplastia coronaria reciente
- FA en pacientes con valvulopatías cardiacas distintas de la cardiopatía reumática o válvulas mecánicas
- Tratamiento agudo de la tromboembolia venosa (TEV), incluida la trombosis asociada al cáncer, así como para la prevención secundaria a largo plazo de la TEV
- Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica estable y pacientes tras una revascularización arterial periférica reciente.
Escenarios en donde el tratamiento con ACOD podría ser menos eficaz o seguro o no conferir un beneficio neto en comparación con el tratamiento estándar:
- Válvulas cardíacas mecánicas (en comparación con un antagonista de la vitamina K – AVK)
- FA reumática (FA más cardiopatía reumática demostrada ecocardiográficamente, en comparación con un AVK)
- Síndrome antifosfolipídico trombótico (en comparación con un AVK)
- Luego del implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) en pacientes en ritmo sinusal (ACOD con o sin aspirina en comparación con la doble antiagregación plaquetaria -DAP-)
- ACV embolico de origen indeterminado (en comparación con aspirina)
- Dispositivo de asistencia ventricular izquierda (en comparación con AVK más aspirina)
- Insuficiencia cardiaca con función sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida sin FA (en comparación con placebo)
Escenarios en los cuales la seguridad y/o eficacia de los ACOD es incierta debido a indicaciones inciertas:
- Prevención del trombo del VI luego de un infarto de miocardio anterior (ACOD más DAP en comparación con DAP)
- Prevención primaria de la trombosis venosa profunda asociada a catéter (en comparación con placebo)
- Trombosis de la vena esplénica en pacientes no cirróticos sin sangrado activo (en comparación con placebo)
- Trombosis del seno venoso cerebral (en comparación con un antagonista de la vitamina K)
Escenarios en los cuales la seguridad y/o eficacia de los ACOD es incierta debido a evidencia incierta:
- Enfermedad renal terminal (ERT) para el tratamiento de la FA o de la TEV (ACOD de dosis reducida en lugar de un AVK)
- Embarazo o durante la lactancia
- Cardiopatía congénita del adulto para el tratamiento de la FA (en lugar de un AVK)
- Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (en lugar de una AVK)
- Pacientes con índice de masa corporal > 45kg/m2 o tras cirugía bariátrica
- Trombocitopenia inducida por heparina y trombosis
Otras consideraciones sobre el uso de ACOD:
- Existen preocupaciones sobre la seguridad de los ACOD relacionadas con las interacciones medicamentosas o con enfermedad hepática avanzada
- Limitaciones en la capacidad de monitorizar los niveles plasmáticos de ACOD
- Comprensión incompleta de la correlación entre los niveles plasmáticos y los efectos clínicos
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