La sobrecarga de volumen constituye la característica distintiva de la mayoría de los tipos de insuficiencia cardíaca (IC) y está estrechamente vinculada con la aparición de síntomas debilitantes que conducen a una mala calidad de vida, hospitalización por IC y, en última instancia, mayor mortalidad. Los diuréticos representan el pilar fundamental en el tratamiento de la IC congestiva, con frecuencia empleándose dosis crecientes para mitigar la sobrecarga de volumen.
Sin embargo, la evidencia acerca de la eficacia y seguridad de los distintos regímenes diuréticos en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) y congestión refractaria es limitada.
Con el propósito de comparar la potencia y la seguridad de los regímenes diuréticos más comúnmente utilizados en pacientes con ICC, se llevó a cabo el estudio DEA-HF, cuyos resultados se presentaron en el Congreso Europeo de Insuficiencia Cardíaca 2024, llevado a cabo en Lisboa.
Se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado, abierto y cruzado realizado en pacientes con ICC en clase funcional II-IV de la NYHA y con al menos un signo de congestión, tratados en una unidad ambulatoria de día.
Los pacientes con un síndrome coronario agudo en los 14 días previos a la aleatorización, requerimiento de vasopresores o nitroprusiato 14 días previos a la inclusión, trasplante cardiaco y/o dispositivo de asistencia ventricular planeado, así como aquellos con hipotensión, TFGe<20 ml/min/1.73 m2 o historia de terapia de reemplazo renal o ultrafiltración 30 días previos al estudio fueron excluidos.
Cada paciente recibió 3 regímenes diuréticos diferentes:
- Furosemida IV 250 mg
- Furosemida IV 250 mg más metolazona oral 5 mg; y
- Furosemida 250 mg más acetazolamida IV 500 mg.
Los tratamientos se administraron una vez a la semana durante 4 h durante 3 semanas consecutivas en una de seis secuencias aleatorias.
El criterio de valoración primario fue la excreción total de sodio, y el secundario, el volumen urinario total excretado, ambos medidos durante las 6 hs posteriores al inicio del tratamiento.
Se incluyó un total de 42 pacientes con una edad media de 72±9 años, con un 40% de mujeres y el 50% presentaban una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥ 50%. El peso promedio al ingreso del estudio fue de 87±18 kg y el 74% se encontraba en CF III de la NYHA. Los pacientes fueron aleatorizados a 6 grupos de acuerdo con la secuencia terapéutica.
La administración de furosemida más metolazona dio lugar a una excreción de sodio significativamente mayor en comparación con la furosemida sola (4691 mg vs. 3835 mg, p<0.015) y con la furosemida más acetazolamida (4691 mg vs. 3834 mg, p<0.001).
Estos resultados se mantuvieron independientemente de la FEVI mayor o menor al 50%.
Asimismo, la combinación de furosemida más metolazona dio lugar a 1.84 litros de orina, en comparación con 1.58 litros (p=0.039) y 1.71 litros luego de la administración de furosemida más acetazolamida y de furosemida sola, respectivamente.
No se observaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en cuanto a la incidencia de hiponatremia, diskalemia, acidosis metabólica e hipotensión sintomática.
Sin embargo, la incidencia de empeoramiento de la función renal (EFR) fue significativamente mayor al agregar metolazona (41%) a furosemida en comparación con furosemida sola (17%) y con furosemida más acetazolamida (2.6%).
Esto resultó en una ocurrencia significativamente mayor de todos los eventos adversos con furosemida más metolazona (47%) en comparación con el 11% y 22% con furosemida más acetazolamida y furosemida sola (p<0.001 y p=0.002, respectivamente).
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con ICC ambulatoria, la combinación de furosemida más metolazona produjo una natriuresis significativamente mayor en comparación con furosemida iv sola o furosemida más acetazolamida.
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