La coexistencia de la fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardíaca (IC) es común, lo que conlleva un aumento de la morbimortalidad. Los estudios han demostrado mejoras en los resultados luego de la ablación de la FA en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr).
La ablación por campo pulsado (ACP) es una nueva tecnología de ablación para el tratamiento de la FA. La ACP emplea campos eléctricos de alto voltaje ultrarrápidos (de micro a nanosegundos) en el tejido a tratar, provocando la rotura de la membrana celular cardiaca, lo que causa la muerte celular por electroporación irreversible.
La experiencia preclínica y clínica inicial demostraron que la ACP tiene un grado significativo de selectividad para dirigirse al tejido miocárdico, con efectos limitados en las estructuras adyacentes, como el esófago, la vena pulmonar y el nervio frénico. El reciente estudio ADVENT demostró la no inferioridad de la ACP respecto de la ablación convencional (radiofrecuencia o crioablación) en cuanto a la eficacia y seguridad en un grupo de 707 pacientes con FA paroxística. Mientras que existe cada vez más evidencia acerca de la aplicación de la ACP, existen datos insuficientes sobre su rol en pacientes con IC.
Utilizando los datos del registro MANIFEST-PF, Mohit K. Turagam y cols. evaluaron los resultados de la ACP en los pacientes con IC.
El estudio MANIFEST-PF es un registro multicéntrico de pacientes consecutivos sometidos a ACP para FA paroxística o persistente. Para este análisis, los pacientes se estratificaron en: sin antecedentes de IC, IC con fracción de eyección preservada (ICFEp: FEVI ≥50%) o ICFEr/ligeramente reducida (ICFEr/lr: FEVI <50%).
Los criterios de valoración primarios de eficacia y seguridad fueron la ausencia de arritmias auriculares (FA, aleteo auricular, taquicardia auricular) documentadas de duración ≥ 30 seg y los eventos adversos mayores (EAM) respectivamente.
Los EAM comprendían un compuesto de eventos agudos (dentro de los 7 días del procedimiento) y crónicos (más allá de los 7 días del procedimiento) que consistieron en fístula aurículo-esofágica, taponamiento cardíaco que requiere intervención o cirugía, accidente cerebrovascular/embolia sistémica, estenosis de la vena pulmonar, injuria persistente del nervio frénico, acceso vascular que requiere intervención quirúrgica, espasmo coronario y muerte.
Se incluyeron 1.381 pacientes, de los cuales el 85% no tenían IC, el 6.2% tenían ICFEp y el 8.6% ICFEr/lr. Se logró el aislamiento de las venas pulmonares en el 99.2% de los pacientes sin IC, en el 100% de aquellos con ICFEp y en el 97.5% en ICFEr/lr.
La ausencia de arritmias auriculares al cabo de 1 año fue significativamente mayor en los pacientes sin IC que en los pacientes con ICFEp o ICFEr/lr (79.9%, 71.3%, 67.5%, p<0.001), pero similar entre aquellos con ICFEp e ICFEr/lr (p=0.26).
Sin embargo, no hubo diferencias significativas en cuanto a la ausencia de arritmia auricular entre los pacientes sin IC, ICFEp e ICFEr/lr para aquellos con FA paroxística (82.8%, 82.4%, 71.7%, p=0.09) y FA permanente (73.3%, 64.2% y 64.9%, p=0.14).
El análisis multivariable demostró que la edad > 65 años (HR 1.50, IC95%: 1.20-2.11, p=0.01), el diámetro de la aurícula izquierda > 45 mm (HR 1.36, IC95%: 1.07-1.73, p=0.01), el tiempo de procedimiento > 60 min (HR 1.36, IC95%: 1.07-1.83, p=0.01) y la FA persistente (HR 1.53, IC95%: 1.19-1.97, p<0.001) se asociaron con el fracaso del tratamiento para el punto final primario.
Sin embargo, tanto la ICFEr/lr (HR 1.23, IC95%: 0.68-2.20, p=0.49) como la ICFEp (HR 1.14, IC95%: 0.74-1.75) no se asociaron al fracaso del tratamiento.
En una cohorte emparejada por propensión de 266 pacientes (133 sin IC y 133 con ICFEr/lr e ICFEp) tampoco hubo diferencias en los resultados primarios de eficacia de recurrencia de FA entre los dos grupos (sin IC 74.4% vs. 66.2% IC, p=0.17).
Las tasas de EAM fueron similares entre los 3 grupos.
¿Qué podemos recordar?
La ablación por campo pulsado parece ser potencialmente segura y eficaz en pacientes con FA e IC.
La libertad de arritmia auricular luego de la ACP fue mayor en los pacientes sin antecedentes de IC, sin diferencias significativas entre los subtipos de IC.
