Los ensayos clínicos pivotales que compararon el implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) con el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica excluyeron a los pacientes con estenosis de válvula aórtica bicúspide (VAB) debido a características anatómicas como un anillo elíptico grande, rafe fibroso o calcificado, y calcificación grave que afecta las valvas, el anillo y/o el tracto de salida ventricular izquierdo (TSVI).
Los avances en las técnicas y válvulas transcatéter han mejorado la seguridad del TAVI en pacientes con VAB, aunque persisten complicaciones como la insuficiencia paravalvular (IPV) y es poca la evidencia existente sobre su relevancia pronóstica.
Andrea Zito y cols. llevaron a cabo el registro retrospectivo y multicéntrico AD HOC (Characteristics, Sizing, and Outcomes of Stenotic Raphe-Type Bicuspid Aortic Valves Treated with Transcatheter Device Implantation) con el objetivo de evaluar la incidencia, los predictores y los resultados clínicos de la IPV post TAVI en la estenosis de VAB tipo Sievers 1.
Se inscribieron los pacientes consecutivos con estenosis de VAB tipo Sievers 1 que fueron sometidos a TAVI con válvulas cardíacas transcatéter de generación actual en 24 centros internacionales.
La IPV se clasificó como nula/leve, leve, moderada y severa según criterios ecocardiográficos.
El punto final fueron los eventos adversos mayores definidos como una combinación de muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Se incluyeron un total de 946 pacientes con una mediana de edad de 78 años, 62.6% de hombres y con una mediana del puntaje de STS de 2.5%.
La localización más frecuente del rafe se produjo entre la cúspide coronaria derecha y la izquierda en el 85.2%. La calcificación severa que afecta a las valvas, el rafe y el anillo/TSVI fue frecuente estaba presente en el 38.5%, 26.1% y 4.9% de los pacientes, respectivamente.
En el 44.1% de los casos se implantaron válvulas balón expandibles y en el 55.9% autoexpandibles, siendo el 77.9% con pollera externa. En el 70% de los pacientes requirió predilatación y postdilatación en el 35.4%.
El éxito técnico según criterios VARC 3 se logró en el 95.7%.
El 44.7% de los pacientes presentaron IPV, de los cuales el 40.9% fue leve, 3.4% moderada y 0.4% severa.
Los predictores independientes de IPV moderada o severa fueron un perímetro mayor del anillo virtual del rafe (OR aj 1.07, IC95%: 1.02-1.13), la calcificación severa del anillo o del TSVI (OR aj 5.21, IC95%: 1.45-18.77), la válvula autoexpandible (OR aj 9.01, IC95%: 2.09-38.86) y la colocación intencional de la válvula supraanular (OR aj 3.31, IC95%: 1.04-10.54).
En un seguimiento mediando de 1.3 años, la IPV moderada o severa se asoció con un mayor riesgo de eventos adversos (HR 2.52, IC95%: 1.24-5.09) al igual que la presencia de diabetes, historia de fibrilación auricular, bloqueo completo de rama derecha.
¿Qué podemos recordar?
Luego del TAVI con dispositivos de generación actual en pacientes con estenosis de BAV tipo Sievers 1, la IPV moderada o severa ocurrió en aproximadamente el 4% de los casos y se asoció con un mayor riesgo de eventos adversos durante el seguimiento.
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