Documento de la AHA sobre la Denervación Renal en el Tratamiento de la Hipertensión Arterial

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo cardiovascular en muchos países del mundo. Está bien establecido que el tratamiento antihipertensivo reduce la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, además de retrasar la progresión hacia la enfermedad renal en etapa terminal y el deterioro cognitivo. Sin embargo, a pesar de las modificaciones en el estilo de vida y el uso de fármacos antihipertensivos, las tasas de control de la presión arterial (PA) siguen siendo bajas. De los casi 120 millones de adultos en los Estados Unidos con HTA, sólo el 23% logra controlar su PA hasta el objetivo recomendado de <130/80 mm Hg, y aproximadamente el 45% de aquellos con HTA no controlada presentan lecturas de PA ≥140/90 mm Hg.  Estas cifras varían según el sexo, la raza, las comorbilidades y la geografía, contribuyendo significativamente a resultados adversos en salud y a un incremento en los costos de salud.

Las causas del mal control de la PA son múltiples e incluyen el incumplimiento del tratamiento, intolerancias a los medicamentos, inercia clínica, factores culturales, económicos y psicológicos (como falsas creencias sobre los efectos negativos de la medicación a largo plazo o la percepción de resistencia al tratamiento). Además, la hipertensión resistente verdadera (HTAR), resalta la necesidad de explorar enfoques novedosos para un control efectivo y sostenido de la PA.

El sistema nervioso simpático (SNS) es un contribuyente importante a la HTA, en parte a través del sistema simpático renal. Los medicamentos antihipertensivos que modulan el SNS son a menudo ineficaces para inhibir el flujo simpático renal. En este contexto, la denervación renal (RDN, por sus siglas en inglés) es una alternativa terapéutica o un complemento a la terapia farmacológica para lograr un mejor control en los casos de la HTA no controlada o de HTAR.

Desde mediados del siglo XIX conocemos el papel que juegan los nervios renales en la homeostasis de la PA. Más recientemente, los procedimientos que emplean estimulación eléctrica directa o denervación completa han delineado los efectos fisiológicos de las alteraciones en la actividad del SNS renal. La PA depende del nivel de activación simpática y sus niveles bajos de activación dan lugar a la liberación de renina y puesta en marcha de la cascada del sistema renina angiotensina aldosterona; mientras que la estimulación moderada aumenta la reabsorción de sodio (antinatriuresis); y en los niveles más altos de activación, la resistencia vascular renal aumenta. A partir de estos principios surgió un gran interés en el desarrollo de tratamientos percutáneos que han dado como resultado la disponibilidad de dispositivos para restringir o modular hacia abajo la activación simpática renal a través de la RDN.

En la actualidad, se dispone de 3 tipos de dispositivos de RDN con tres modalidades diferentes:

1. Sistema Symplicity Spyral (Medtronic): Utiliza un catéter con 4 electrodos dispuestos en una secuencia en espiral para ofrecer una frecuencia media de corriente alterna que genera suficiente calor para destruir los nervios en el espacio periadventicial de la arteria renal sin lesionar la pared arterial. Prototipos anteriores de radiofrecuencia de los catéteres de ablación utilizaron un monoelectrodo (Symplicity Flex, Medtronic) o tecnología de electrodos bipolares (Vessix, Boston Científic).
2. Sistema Paradise (Recor Médical): Suministra energía de ultrasonido a las principales arterias renales a través de un catéter con un sistema de balón inflable que irriga simultáneamente la luz del vaso con una solución de enfriamiento, manteniendo así una temperatura más baja dentro de la arteria renal y previniendo lesiones a la pared arterial.
3. Sistema Peregrine (Ablative Solutions): Menos documentado, administra pequeñas cantidades de alcohol deshidratado a través de un catéter con 3 microagujas incrustadas y colocadas concéntricamente que atraviesan la arteria renal hacia el espacio perivascular.

En noviembre 2023, la FDA aprobó los sistemas Medtronic Simplicity Spyral y Recor Medical Paradise como tratamientos complementarios para pacientes con HTA en quienes el estilo de vida y los medicamentos antihipertensivos no logran un control adecuado de la PA.  Esta aprobación se produjo tras la publicación de múltiples estudios clínicos aleatorios que utilizaron criterios rigurosos, todos incorporando angiografía renal como control simulado.

 Eficacia

Desde el año 2010, se han realizado múltiples ensayos clínicos aleatorios (ECA) de RDN con brazo con control simulado y presión arterial sistólica ambulatoria (PASA) como desenlace final primario en varios subgrupos de pacientes con HTA. Es importante señalar que tanto la tecnología RDN como los protocolos de estudio han evolucionado con el tiempo.

Estimación de la tasa global de respuesta.  

• Pacientes sin tratamiento antihipertensivo: La mayoría de los ensayos clínicos han demostrado que la RDN es eficaz para reducir la PA en pacientes con HTA no tratada, con resultados similares a los logrados mediante fármacos antihipertensivos. No obstante,  se necesitan estudios adicionales con mayor duración de seguimiento para confirmar la eficacia sostenida de la RDN en ausencia de medicamentos antihipertensivos.
• Pacientes en tratamiento con 1 a 5 medicamentos antihipertensivos: Los estudios han tenido resultados contradictorios, uno positivo y otro con resultado adverso.
• Pacientes con HTAR: Aunque la duración de los ECA en HTAR también se limitaron a 2 a 6 meses, el Registro Global SYMPLICITY reporto una reducción sostenida de la PAS en el consultorio de 16,5 ± 28,6 mm Hg y disminuciones de la PAS ambulatoria de 24 horas de 8,0 ± 20,0 mm Hg desde el inicio hasta por 3 años. Sin embargo, estos datos deben interpretarse con cautela debido a la ausencia de un grupo simulado de control.
• Pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica: Los resultados han sido no concluyentes.

Consideraciones clínicas para seleccionar candidatos para RDN

Vea También

Estudio Target BP I

 Recomendado para todos los pacientes:

• Mediciones ambulatorias para excluir el efecto/hipertensión de bata blanca.
• Estimular cumplimiento de los cambios en los hábitos de vida.
• Toma de decisión compartida sobre riesgos y beneficios.

Hipertensión resistente o hipertensión no controlada

• PA fuera de la meta a pesar de tomar ≥3 fármacos antihipertensivos.
• PA fuera de la meta o bien incapaz de tolerar o renuente a tomar fármacos antihipertensivos adicionales.

Contraindicaciones

• Embarazo
• Displasia fibromuscular
• Arteria renal con stent
• Aneurisma de arteria renal
• Estenosis significativa de arteria renal
• Tumor renal conocido o adrenal

Data limitada

• HTA en estadio 1
• HTA sistólica aislada
• Enfermedad renal crónica en estadio 4 y 5
• Riñón único
• Recipientes de trasplante renal (en riñón nativo no funcionante)

La mayoría, pero no todos, de la nueva generación de ensayos alcanzaron su criterio de valoración principal, que demuestra una eficacia modesta de la denervación renal para reducir la PA en un espectro de HTA, desde leve hasta verdaderamente resistente. Las respuestas individuales de los pacientes varían y se necesita más investigación para identificar quién puede beneficiarse más. El perfil de seguridad inicial parece favorable y múltiples estudios en curso están evaluando la eficacia y seguridad a más largo plazo. Hoy día, se cuenta con equipos multidisciplinarios que incluyen especialistas en HTA y formalmente capacitados en el procedimiento en cuestión.