El Valve Academic Research Consortium (VARC) ha propuesto recientemente definiciones actualizadas de los criterios de valoración clínicos relevantes en el implante valvular aórtico percutáneo (TAVI), lo que permite un reporte de los resultados de la intervención a corto y largo plazo. En particular, la definición de sangrado VARC-3 ha evolucionado de una clasificación general de la gravedad a un esquema de clasificación más descriptivo. Sin embargo, es importante destacar que esta clasificación no ha sido validada clínicamente aun.
Es por ello que Marisa Avvedimento y cols. llevaron a cabo un estudio con el propósito de evaluar la incidencia, los factores predictivos y las implicancias clínicas del sangrado post-TAVI según las criterios VARC-3 y comparar su importancia pronóstica con los criterios VARC-2 anteriores en una población de TAVI del mundo real.
Para ello, incluyeron 2.384 pacientes consecutivos con estenosis aórtica severa sintomática sometidos a TAVI.
Los episodios de sangrado tempranos, al momento de la hospitalización índice y tardíos, luego del alta hospitalaria, se definieron según los criterios VARC-3 como de tipo 1, 2 3 o 4.
La edad media de la población fue de 79±8 años, con un 44.2% de mujeres y un puntaje promedio de STS de 5.2±4.2%.
La mayoría de los sangrados ocurrieron durante la hospitalización índice.
El 32% de los pacientes presentó por lo menos 1 sangrado de acuerdo con los criterios VARC-3, el 22.2% fue de tipo1, 52.4% tipo 2, 19.6% tipo y 5.8% de tipo 4.
Se observó que la incidencia de sangrados tempranos fue significativamente mayor cuando se aplicaron los criterios VARC-3 en comparación con los criterios VARC-2 (27.1% vs. 18.8%, p<0.001).
Entre los episodios de sangrados reportados durante la hospitalización, el acceso vascular primario fue el sitio más común de sangrado (39.8%). Los sangrados tardíos ocurrieron en el 7.2% de los pacientes y fueron más frecuentemente gastrointestinales (42.8%).
En un análisis multivariable, el sexo femenino (OR 1.32, IC95%: 1.05-1.66, p=0.017), el uso de doble antiagregación preprocedimiento (OR 1.49, IC95%: 1.10-2.02, p=0.009), el acceso por toracotomía (OR 3.46, IC95%: 2.56-4.66, p<0.001) y el introductor > 14 F( OR 1.32, IC95%: 1.05-1.64, p=0.018) se asociaron con un riesgo aumentado de sangrado temprano.
El uso de la arteria radial para el acceso secundario se asoció a una reducción significativa del riesgo de sangrado precoz (OR 0.69, IC95%: 0.55-0.86, p=0.001).
La presencia de anemia al alta (OR 3.58, IC95%: 1.30-9.90; p=0.014), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR 1.49, IC95%: 1.01-2.20; p=0.047) y la enfermedad renal crónica (OR 1.58, IC95%: 1.10-2.28, p=0.013) fueron los predictores independientes de sangrados tardíos.
En lo que respecta al impacto pronóstico del sangrado, los pacientes con sangrados tempranos presentaron un aumento gradual de la mortalidad por todas las causas a medida la severidad del sangrado aumentaba.
Específicamente el sangrado tipo 2 y 3 se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad a 30 días (HR 2.94, IC95%: 1.43-6.05, p=0.003 y HR 4.91, IC95%: 2.19-11.03, respectivamente) y al año de seguimiento (HR 1.86, IC95%: 1.28-269 y HR 2,28, IC95%: 1.41-3.66, respectivamente).
Por definición, los pacientes con sangrado tipo 4 fallecieron por el sangrado (ver clasificación más abajo, HR 244, IC95%: 125-476, p<0.001).
Se observo un patrón pronostico similar al aplicar los criterios VARC-2, pero con una incidencia global mucho menor de eventos hemorrágicos precoces (19% vs 27%, p<0.001).
¿Qué podemos recordar?
Los sangrados post-TAVI se asociaron a una peor sobrevida a corto y largo plazo.
La magnitud de esta correlación fue proporcional a la gravedad del sangrado definida según los criterios de VARC-3.
Los autores destacan que están justificados la realización de nuevos estudios sobre la prevención de sangrado post-TAVI para mejorar la seguridad de la intervención y el pronóstico de los pacientes.
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Criterios VARC-3 |
| Tipo 1
– Sangrado manifiesto que no requiere intervención quirúrgica o percutánea, pero si intervención médica, que conlleva hospitalización, aumento del nivel de cuidados o evaluación médica (BARC tipo 2). – Sangrado manifiesto que requiere transfusión de 1 U sangre total o GR (BARC tipo 3a) |
| Tipo 2
– Sangrado manifiesto que requiere transfusión de 2-4 U de sangre total o GR (BARC tipo 3a) – Sangrado manifiesto asociado a una disminución de hemoglobina (Hb) de 3-5 g/dL (BARC tipo 3a) |
| Tipo 3
– Sangrado manifiesto en un órgano crítico (intracraneal, intraespinal, intraocular, pericárdica – asociada a compromiso hemodinámico o taponamiento y que requiera intervención – o intramuscular con síndrome compartimental (BARC tipos 3b y 3c) – Sangrado manifiesto que causa shock hipovolémico o hipotensión grave o que requiere vasopresores o cirugía (BARC tipo 3b) – Sangrado manifiesto que requiere reintervención, exploración quirúrgica o reintervención para controlar el sangrado (BARC tipo 3b y 4) – Sangrado por el tubo post-toracotomía de 2 L o mas durante las primeras 24 h (BARC tipo 4) – Sangrado manifiesto que requiere transfusión de 5 U de sangre total o GR (BARC tipo 3a) – Sangrado manifiesto asociado a una disminución de Hb de 5 g/dL (BARC tipo 3b) |
| Tipo 4
– Sangrado manifiesto que lleva a la muerte, debe clasificarse como probable, sospecha clínica (BARC tipo 5ª) o definitiva, confirmada por autopsia o imágenes (BARC tipo 5b). |
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