La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente y aumenta 5 veces el riesgo de eventos cardioembólicos. Durante años, los antagonistas de la vitamina K (AVK) fueron el tratamiento de elección para prevenir el accidente cerebrovascular (ACV) y la embolia sistémica (ES), hasta que los anticoagulantes orales directos (ACOD) demostraron mayor eficacia y seguridad en la reducción de complicaciones hemorrágicas e isquémicas.
Si bien los ACOD son más seguros que los AVK, el riesgo de sangrado continúa siendo considerable, lo que hace que algunos pacientes no sean candidatos para la anticoagulación a largo plazo.
El cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (COAI) es una alternativa no farmacológica a la anticoagulación oral para pacientes con alto riesgo de ACV y un elevado riesgo de sangrado concomitante o antecedentes de un evento hemorrágico grave. La justificación del procedimiento se basa en la observación de que la formación de trombos ocurre predominantemente en la orejuela auricular izquierda. Este procedimiento, que sella la orejuela auricular izquierda para prevenir la formación de trombos, ha mostrado resultados prometedores, aunque los estudios han sido pequeños y con resultados variables.
Angelo Oliva y cols. realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis en red con el objetivo de evaluar los resultados isquémicos y hemorrágicos del COAI en comparación con los AVK o los ACOD para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con fibrilación auricular.
La búsqueda en Embase y MEDLINE incluyo ensayos aleatorizados que compararon el COAI, los AVK y los DOAC.
El punto final primario fue el compuesto de cualquier ACV y ES.
Se incluyeron siete estudios clínicos con un total de 73,199 pacientes. Cuatro estudios compararon ACOD vs. AVK, dos compararon COAI con AVK y uno COAI con ACOD.
La edad promedio osciló entre 70 y 74.9 años, con una prevalencia de mujeres y pacientes con diabetes entre el 29.6% y el 39.7% y el 23.1 y 44.8%, respectivamente.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo del punto final primario entre el COAI y AVK (OR 0.92, IC95%: 0.62–1.50) ni entre COAI y ACOD (OR 1.11, IC95%: 0.71–1.73).
Sin embargo, los ACOD redujeron significativamente el riesgo de ACV o ES en comparación con los AVK (OR 0.87, IC95%: 0.77-0.98).
Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de ACV isquémico entre el COAI y los anticoagulantes, aunque las tasas fueron numéricamente más altas con COAI para ambas comparaciones (COAI vs. AVK: OR 1.48, IC95%: 0.89-2.46; y COAI vs. ACOD; OR 1.64, IC95%: 0.98-2.72).
Tanto el COAI como los ACOD redujeron significativamente el riesgo de ACV hemorrágico en comparación con los AVK (COAI vs. AVK: OR 0.20, IC95%: 0.07-0.53; ACOD vs. AVK: OR 0.44, IC95%: 0.35-0.56).
El COAI mostró una tendencia numérica hacia un menor riesgo de ACV hemorrágico en comparación con los ACOD.
En comparación con los AVK, los ACOD redujeron significativamente el riesgo de cualquier sangrado y de sangrado mayor.
No se observaron diferencias en el riesgo de sangrado mayor entre el COAI y los anticoagulantes.
Luego de excluir el sangrado durante el procedimiento, el riesgo de sangrado no relacionado con el procedimiento fue significativamente menor con el COAI que con la anticoagulación.
Finalmente, el riesgo de muerte por cualquier causa fue significativamente menor con el COAI en comparación con los AVK (OR 0.70, IC95%: 0.53–0.91) y no difirió entre el COAI y los ACOD.
Los ACOD se asociaron con un menor riesgo de muerte en comparación con los AVK (OR 0.90, IC95%: 0.85-0.95).
Los ACODs se clasificaron como el mejor tratamiento para la prevención del ACV o la ES (66.9%) y el COAI para reducir hemorragias mayores (63.9%) y muerte (96.4%).
¿Qué podemos recordar?
El COAI representa una alternativa no farmacológica a la anticoagulación oral para pacientes con FA, mostrando eficacia y seguridad similares a los AVK y ACOD.
Los autores destacan que se requieren ensayos aleatorizados que comparen las últimas generaciones de dispositivos de COAI frente a los ACOD.
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