Marc P. Bonaca y cols. llevaron a cabo una exhaustiva revisión sobre las estrategias antitrombóticas en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP)
A continuación compartimos los puntos más importantes:
Eventos cardiovasculares y en extremidades en pacientes con EAP.
Los pacientes con EAP tienen un mayor riesgo de experimentar eventos cardiovasculares graves y complicaciones en las extremidades. Por ello, las estrategias antitrombóticas, que incluyen tanto antiagregantes como anticoagulantes, son fundamentales para el tratamiento y la prevención de estos eventos.
Respuesta heterogénea a las terapias antitrombóticas.
Estudios recientes han revelado una respuesta heterogénea a las terapias antitrombóticas en pacientes con EAP, en comparación con aquellos que presentan enfermedad coronaria. Además, se ha observado variabilidad en la eficacia de los antiagregantes y anticoagulantes en relación con diferentes resultados, como eventos cardiovasculares y eventos adversos mayores en las extremidades.
Evaluación centrada en el paciente.
La complejidad de esta situación, junto con el riesgo de sangrado, exige una evaluación centrada en el paciente y un enfoque holístico del balance riesgo-beneficio para seleccionar la estrategia antitrombótica más adecuada. En términos generales, se sugiere considerar una terapia antitrombótica intensiva en pacientes con EAP que presenten un alto riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y eventos adversos mayores en las extremidades (MALE).
Un grupo de trabajo multidisciplinario se reunió para evaluar las estrategias antitrombóticas en EAP y resumir el estado actual del conocimiento. Se presentaron escenarios clínicos comunes para la toma de decisiones, además de recomendaciones para futuras investigaciones.
Inhibición de la vía dual en pacientes con alto riesgo de MACE y MALE.
En pacientes con EAP y alto riesgo de MACE y/o MALE, se deberia considerar una terapia antitrombótica más intensiva, siempre que el riesgo de sangrado no sea excesivo. Los datos actuales respaldan el uso de la inhibición de la vía dual con rivaroxabán en dosis bajas más aspirina en dosis bajas, para prevenir eventos isquémicos tanto en la fase crónica como después de la revascularización de las extremidades inferiores.
Duración de la inhibición de la vía dual guiada por el riesgo.
La duración de la inhibición de la vía dual debe determinarse en función del riesgo asociado al procedimiento y de otros enfoques de estratificación a largo plazo. El uso prolongado de esta estrategia está respaldado por los beneficios observados en el estudio COMPASS, que mostró reducciones en MACE, mortalidad y amputación en pacientes sin alto riesgo de sangrado. Otras combinaciones antitrombóticas, como rivaroxabán en dosis bajas más clopidogrel, aún no han sido estudiadas tras la revascularización de las extremidades inferiores, pero representan un area de interés para futuros ensayos clínicos.
Manejo perioperatorio en procedimientos coronarios y vasculares.
En pacientes que se someten a procedimientos coronarios u otros procedimientos vasculares no relacionados con EAP, el manejo perioperatorio permite la suspensión temporal de rivaroxabán y de un segundo antiagregante, si se utiliza terapia dual. Si el riesgo de sangrado es tolerable, debe mantenerse al menos un antiagregante durante el procedimiento.
Terapia antiagregante y anticoagulación en isquemia aguda por cardioembolismo.
La combinación de terapia antiagregante con anticoagulación terapéutica en pacientes con EAP e isquemia aguda de las extremidades por cardioembolismo aún no ha sido estudiada. Se deben seguir las recomendaciones actuales para el manejo de pacientes con fibrilación auricular y enfermedad aterosclerótica.
Desafíos en el tratamiento y diagnóstico de la EAP.
A pesar del creciente número de estrategias antitrombóticas basadas en evidencia para la EAP, el infratratamiento y la implementación limitada de estas terapias siguen siendo un desafío considerable. Dos brechas clave explican esta situación: más del 50% de los pacientes con EAP no están diagnosticados, debido a la falta de conocimiento del paciente sobre la enfermedad, la subnotificación de síntomas, la deficiente detección durante el examen físico y la escasez de pruebas diagnósticas. Incluso cuando se diagnostica la EAP, rara vez se alcanzan los niveles recomendados de tratamiento médico.
Enfoques multidisciplinarios y toma de decisiones compartida
Los enfoques multidisciplinarios y la toma de decisiones compartida son esenciales para optimizar el tipo, la intensidad y la duración de la terapia. Es necesario realizar esfuerzos para combatir el subuso generalizado de terapias médicas, particularmente las antitrombóticas, con el objetivo de reducir riesgos y mitigar las disparidades en los resultados.
