El uso de pruebas de función plaquetaria y genéticas podría permitir una selección guiada de inhibidores orales de P2Y12 (iP2Y12). Sin embargo, los resultados no uniformes de los ensayos clínicos controlados aleatorios han llevado a que las guías ofrezcan recomendaciones limitadas sobre la implementación de estas pruebas en pacientes sometidos a angioplastia coronaria (ATC).
A la luz de los avances recientes en el campo, Dominick J. Angiolillo y cols. llevaron a cabo un consenso internacional sobre función plaquetaria y las pruebas genéticas en la ATC. Este documento de consenso, elaborado por un panel de expertos internacionales, llena el vacío de las guías proporcionando actualizaciones sobre la última evidencia disponible en el área, así como recomendaciones para la práctica clínica.
Los siguientes son los puntos clave:
- La doble antiagregación plaquetaria (DAP) con aspirina y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 (iP2Y12) es esencial para la prevención de eventos trombóticos luego de la ATC. Sin embargo, la DAP está asociada con un mayor riesgo de sangrado, lo que puede contrarrestar los beneficios en algunos pacientes seleccionados.
- Esto ha sentado las bases para personalizar los tratamientos antiplaquetarios según las características del paciente. No obstante, los riesgos de sangrado e isquemia a menudo están presentes en el mismo paciente, lo que dificulta lograr este equilibrio.
- Los iP2Y12 (clopidogrel, prasugrel y ticagrelor) tienen diferentes perfiles farmacodinámicos que afectan su eficacia clínica y seguridad. Por ello, muchos expertos han defendido la función plaquetaria y las pruebas genéticas para individualizar los regímenes de tratamiento.
- Hasta un tercio de los pacientes tratados con clopidogrel y una pequeña minoría de los tratados con prasugrel o ticagrelor muestran alta reactividad plaquetaria residual, lo que resulta en un mayor riesgo trombótico. Por otro lado, tanto prasugrel como ticagrelor están asociados con un mayor riesgo de sangrado y pueden no reducir el riesgo de eventos isquémicos en comparación con los pacientes que responden adecuadamente al clopidogrel.
- Clopidogrel es un profármaco que requiere un proceso de oxidación en dos pasos por el sistema hepático CYP2C19 para generar un metabolito activo. El gen de CYP2C19 puede experimentar una variación de ganancia o pérdida de función, lo que puede conducir a niveles reducidos o aumentados del fármaco activo, respectivamente. Este gen no está involucrado en el metabolismo de prasugrel ni de ticagrelor.
- Los niveles de pérdida y ganancia de función dan lugar a cinco fenotipos distintos: metabolizadores ultrarrápidos, metabolizadores rápidos, metabolizadores normales, metabolizadores intermedios y metabolizadores deficientes.
- La prevalencia de los metabolizadores deficientes e intermedios es del 2-4% y del 25-35%, respectivamente, en poblaciones de ascendencia europea y africana. La prevalencia de los metabolizadores deficientes e intermedios es del 10-15% y del 40-50%, respectivamente, en poblaciones de ascendencia asiática oriental. Sin embargo, las poblaciones asiáticas orientales tienen una menor tasa de eventos isquémicos y una mayor tasa de eventos hemorrágicos cuando se les trata con clopidogrel, lo que se conoce como la “paradoja asiática oriental”.
- Existen dos modalidades disponibles para seleccionar de manera guiada la terapia con inhibidores de P2Y12: pruebas de función plaquetaria y pruebas genéticas. Las pruebas de función plaquetaria miden directamente la reactividad plaquetaria y la respuesta a los agentes antiplaquetarios específicos. Las pruebas genéticas identifican alelos específicos de CYP2C19 que están asociados con la respuesta al clopidogrel.
- Aunque las pruebas de función plaquetaria son convenientes, existe una considerable variabilidad entre los ensayos, y los resultados pueden no ser intercambiables. Además, hay incertidumbre sobre el momento óptimo para realizar las pruebas en relación con la ATC y la necesidad de estar tomando clopidogrel antes de realizar las pruebas.
- Las pruebas de función plaquetaria o las pruebas genéticas pueden usarse para identificar pacientes con alto riesgo trombótico, el posible papel de utilizar ticagrelor/prasugrel en pacientes que son malos respondedores al clopidogrel y las implicaciones potenciales de cambiar de ticagrelor/prasugrel a clopidogrel.
- Los expertos recomiendan no usar pruebas de función plaquetaria ni pruebas genéticas en pacientes que se someten a una ATC de baja complejidad debido a la baja tasa de eventos isquémicos.
- Los expertos recomiendan considerar el uso de pruebas de función plaquetaria o pruebas genéticas para guiar estrategias de escalación a prasugrel/ticagrelor en pacientes con síndromes coronarios crónicos y alto riesgo trombótico, basándose en la complejidad del procedimiento y las características clínicas (por ejemplo, antecedentes de eventos coronarios recurrentes).
- Los expertos recomiendan considerar el uso de pruebas de función plaquetaria o pruebas genéticas en pacientes con síndrome coronario agudo con un mayor riesgo de sangrado y eventos isquémicos (pero sin un riesgo prohibitivo de sangrado) en los que se esté considerando una estrategia de desescalada guiada, pasando de prasugrel/ticagrelor a clopidogrel.
- Los expertos recomiendan que un papel destacado de las pruebas de función plaquetaria o las pruebas genéticas puede estar en los pacientes que se consideren para monoterapia antiplaquetaria con clopidogrel, especialmente si es temprano después de la ATC (por ejemplo, 1-3 meses) y en pacientes con alto riesgo isquémico clínico y/o procedimental o con antecedentes de eventos isquémicos recurrentes.
