En pacientes con estenosis aórtica (EA) severa sintomática, el reemplazo valvular aórtico (RVA) inmediato es la estrategia recomendada, sin necesidad de pruebas adicionales para definir el momento óptimo de la intervención. En cambio, en pacientes asintomáticos, las guías actuales proponen un enfoque más matizado. Por ejemplo, en aquellos en estadio C1 con gradientes elevados, se considera razonable indicar RVA si los niveles de péptidos natriuréticos superan tres veces el valor normal. Esta recomendación se basa en estudios observacionales que han demostrado una asociación entre concentraciones elevadas de NT-proBNP y troponina cardíaca ultrasensible (hs-cTnT) con remodelado ventricular izquierdo maladaptativo, aparición temprana de síntomas y peores desenlaces tras el RVA.
El estudio aleatorizado EARLY TAVR evaluó si una estrategia de intervención temprana con implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) mejora los resultados clínicos frente a la vigilancia clínica (VC) en pacientes con EA severa asintomática. Los resultados demostraron que el TAVI precoz redujo significativamente la tasa del desenlace primario —un compuesto de muerte, accidente cerebrovascular u hospitalización cardiovascular no planificada—, así como de varios desenlaces secundarios.
El protocolo del estudio incluyó también la recolección prospectiva de biomarcadores cardíacos (NT-proBNP y hs-cTnT), con el objetivo de analizar si su medición podía identificar subgrupos de pacientes con mayor beneficio clínico. La hipótesis planteada para este subanálisis prespecificado era que aquellos con biomarcadores elevados presentarían mayor riesgo de eventos y se beneficiarían más de una estrategia de intervención temprana.
De los 901 pacientes aleatorizados en el EARLY TAVR, el 89 % contaban con muestras biológicas disponibles (mediana de NT-proBNP: 287 [145–601] pg/mL; mediana de hs-cTnT: 14,6 [10,5–21,0] ng/L), conformando la población de este subestudio.
Niveles más elevados de NT-proBNP y hs-cTnT, analizados por terciles, se asociaron con mayores tasas de eventos tanto para el criterio de valoración principal como para la mayoría de los desenlaces secundarios en la población por intención de tratar.
Las curvas de Kaplan-Meier y las tasas de eventos, según niveles elevados versus normales de cada biomarcador y según el número de biomarcadores elevados (0, 1 o 2), confirmaron estas asociaciones, evidenciando una mayor carga de eventos a mayor concentración de biomarcadores.
En general, no se observaron interacciones significativas entre los niveles basales de biomarcadores y el grupo de tratamiento respecto a los desenlaces compuestos o individuales.
El beneficio relativo del TAVI precoz, comparado con la vigilancia clínica, fue consistente en todos los terciles de biomarcadores. No obstante, se observó una tendencia hacia un mayor beneficio relativo del TAVI temprano en pacientes con concentraciones más bajas de biomarcadores.
En particular, se identificó una interacción significativa entre hs-cTnT y el tratamiento en relación con los desenlaces de muerte o internación por insuficiencia cardíaca (p de interacción = 0,04), así como para internación por insuficiencia cardíaca como evento aislado (p de interacción = 0,03), sugiriendo un beneficio relativo más marcado en pacientes con niveles normales de hs-cTnT.
En algunos desenlaces, un NT-proBNP más elevado se asoció con una reducción absoluta del riesgo numéricamente mayor con TAVR temprano, en comparación con niveles más bajos.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con EA severa de alto gradiente asintomática, los niveles más elevados de NT-proBNP y hs-cTnT se asociaron, como era esperable, con mayores tasas de eventos. Sin embargo, el beneficio relativo de una estrategia de TAVI temprana fue constante independientemente de los niveles basales de biomarcadores y, contrariamente a lo esperado, tendió a ser más marcado en aquellos con niveles más bajos. Estos hallazgos sugieren un valor limitado de las mediciones aisladas de estos biomarcadores para guiar el momento óptimo de la intervención en pacientes asintomáticos.
