La insuficiencia tricuspídea (IT) es una de las principales causas de enfermedad valvular cardíaca. Solo en los Estados Unidos, cerca de 2 millones de personas presentan IT avanzada (> leve) sin enfermedad intrínseca de la válvula tricúspide (“IT funcional”), situación en la que la IT avanzada se asocia con insuficiencia cardíaca (IC) progresiva y un aumento de hasta tres veces en el riesgo de mortalidad. A pesar del impacto clínico de la IT, los mecanismos que impulsan la progresión de la enfermedad y los factores que predicen los desenlaces siguen siendo poco comprendidos. Los modelos pronósticos actuales, que incorporan marcadores tradicionales como el tamaño y la función del ventrículo derecho (VD), han mostrado resultados inconsistentes, lo que resalta la necesidad de contar con marcadores más específicos y mecánicamente relevantes para evaluar la gravedad de la enfermedad.
En la enfermedad valvular izquierda, la lesión miocárdica en el miocardio subvalvular se ha identificado como un factor clave que impulsa el remodelado adverso y eventos clínicos desfavorables. En el contexto de la IT, el septum interventricular (SIV) desempeña un papel único como límite compartido entre los ventrículos derecho e izquierdo, lo que lo hace particularmente susceptible al estrés mecánico y al remodelado maladaptativo. Sin embargo, el papel de la lesión septal en la progresión y los desenlaces de la IT no ha sido suficientemente estudiado, a pesar de su posible relevancia en la gravedad de la insuficiencia y su contribución al remodelado de las cavidades.
La resonancia magnética cardíaca (RMC) es una herramienta poderosa para evaluar las propiedades del tejido miocárdico, la geometría y la función de las cavidades, así como la gravedad de la IT. En cuanto a la caracterización tisular, la técnica de realce tardío con gadolinio (LGE, por sus siglas en inglés) mediante RMC está bien validada para identificar tanto la presencia como el patrón de lesión miocárdica, incluyendo fibrosis isquémica y no isquémica. La fibrosis septal no isquémica (FSNI), un patrón distintivo de fibrosis mesomiocárdica o epicárdica dentro del septum, se ha demostrado que se correlaciona con hallazgos histopatológicos, predice desenlaces en cohortes con insuficiencia cardíaca y se asocia con un aumento del estrés parietal del VD. A pesar de estas asociaciones establecidas, el papel de la FSNI en la IT no ha sido investigado.
Por ello, Pablo Villar-Calle y colaboradores evaluaron la relación entre la FSNI y el remodelado adverso en pacientes con IT funcional avanzada, y analizaron el valor pronóstico incremental de la FSNI para la mortalidad más allá de los marcadores convencionales de imagen.
Pacientes con IT funcional avanzada (≥ moderada) fueron sometidos a una evaluación completa mediante RMC. Se utilizó la técnica de LGE para identificar la FSNI, definida como la hiperintensidad de señal en las regiones mesomiocárdicas o epicárdicas del septum interventricular.
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Se estudiaron 663 pacientes con IT avanzada, con una edad media de 63,8 ± 16,0 años, de los cuales el 53 % eran hombres y el 29,4 % presentaba FSNI.
La FSNI se asoció de forma significativa con remodelado adverso de las cavidades, incluyendo mayores volúmenes ventriculares izquierdo y derecho, menor función sistólica y mayor gravedad de la IT (todos con P < 0,001).
La fracción regurgitante de la IT aumentó progresivamente con la extensión de la FSNI (sin FSNI: 34,9 ± 1,5 %; 1 segmento: 38,1 ± 13,0 %; 2 segmentos: 40,8 ± 13,8 %; P < 0,001).
Durante un seguimiento medio de 4,3 ± 4,3 años, la mortalidad global fue del 25,3 %.
La FSNI se asoció de forma independiente con la mortalidad (HR: 1,79; IC 95 %: 1,26–2,56; P = 0,001), incluso tras ajustar por marcadores de riesgo convencionales, incluyendo edad, gravedad de la IT, disfunción y dilatación del VD.
El análisis de Kaplan-Meier demostró un riesgo de mortalidad significativamente mayor en pacientes con FSNI en comparación con aquellos sin FSNI (P < 0,001).
¿Qué nos deja este estudio?
Entre pacientes con IT avanzada, la FSNI constituye un marcador importante de remodelado adverso de las cavidades derechas y aporta valor pronóstico incremental más allá de los marcadores de riesgo convencionales.
Reflexión final
Estos hallazgos resaltan la importancia de integrar nuevas herramientas diagnósticas, como la caracterización tisular mediante RMC, en la evaluación clínica de la insuficiencia tricuspídea funcional. Identificar la fibrosis septal no isquémica no solo permite comprender mejor la fisiopatología del remodelado ventricular derecho, sino que también abre la puerta a estrategias terapéuticas más personalizadas y dirigidas a modificar el curso natural de la enfermedad, con el objetivo de mejorar la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes.
