El tromboembolismo venoso (TEV) se ha clasificado tradicionalmente como provocado (cuando ocurre tras factores de riesgo transitorios como cirugía, traumatismo o inmovilización) o no provocado (cuando surge sin un desencadenante evidente). La anticoagulación prolongada se indica comúnmente en pacientes con TEV no provocado debido al alto riesgo de recurrencia (6 a 10% anual) tras la suspensión del tratamiento anticoagulante. En pacientes con TEV provocado que no presentan cáncer ni trombofilia grave, el riesgo de recurrencia es menor. En estos casos, las guías suelen recomendar tres meses de anticoagulación.
Sin embargo, en la población frecuente de pacientes con TEV provocada y factores de riesgo persistentes concomitantes (como trastornos autoinmunes, enfermedad pulmonar crónica u obesidad), la duración óptima de la anticoagulación no está claramente establecida.
El ensayo HI-PRO evaluó la eficacia y seguridad de la anticoagulación prolongada con apixaban a baja intensidad frente a placebo para prevenir la recurrencia de TEV en esta población, con el objetivo de determinar si un tratamiento extendido podría reducir la recurrencia de eventos trombóticos sin incrementar de manera significativa el riesgo de sangrado, especialmente en aquellos con factores de riesgo que perduran más allá del evento inicial.
El estudio HI-PRO fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado en el Brigham and Women’s Hospital, en Boston, Estados Unidos.
Se incluyeron pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP) tras un factor provocador mayor, como cirugía o trauma significativo, que habían completado al menos tres meses de anticoagulación estándar y presentaban al menos un factor de riesgo persistente, incluyendo índice de masa corporal ≥30 kg/m², enfermedad pulmonar crónica o enfermedad inflamatoria crónica. Los participantes fueron aleatorizados 1:1 para recibir apixaban 2,5 mg dos veces al día o placebo durante 12 meses.
El objetivo primario de eficacia fue la recurrencia sintomática de TEV, incluyendo TVP y/o EP, mientras que el objetivo principal de seguridad fue el sangrado mayor, definido según la International Society on Thrombosis and Haemostasis.
Se incluyeron 600 pacientes, con una edad media de 59,5 años y un 57% de mujeres. Los factores desencadenantes más frecuentes fueron cirugía (33,5%), inmovilidad (31,3%), trauma (19,2%) y enfermedad médica aguda (18,3%). Entre los factores de riesgo persistentes más comunes se encontraron enfermedad inflamatoria crónica (52,2%), IMC ≥30 kg/m² (48,2%), enfermedad cardiovascular aterosclerótica (29,3%) y enfermedad pulmonar crónica (22,3%).
Durante los 12 meses de seguimiento, la recurrencia sintomática de TEV se presentó en 1,3% de los pacientes tratados con apixaban frente a 10,0% del grupo placebo, lo que representa una reducción significativa del 87% (HR 0,13; IC 95% 0,04–0,36; p<0,001).
Un objetivo secundario compuesto, que incluyó muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, embolismo sistémico, evento adverso mayor en extremidades y isquemia coronaria o periférica que requiriera revascularización, se presentó con baja frecuencia en ambos grupos, sin diferencias significativas (0,7% vs. 1,0%; HR 0,67; IC 95% 0,11–3,98).
El sangrado mayor ocurrió en un paciente (0,3%) del grupo apixaban y ninguno en el grupo placebo, mientras que el sangrado clínicamente relevante no mayor se observó en 4,8% y 1,7% de los pacientes, respectivamente (HR 2,68; IC 95% 0,96–7,43; p=0,059).
Falleció un paciente en el grupo apixaban y tres en el grupo placebo, sin muertes por causas cardiovasculares o hemorrágicas. Los eventos adversos distintos a sangrado o muerte se registraron en 2,0% de los pacientes de ambos grupos.
¿Qué nos deja este estudio?
El tratamiento con apixaban a baja intensidad durante 12 meses redujo de manera efectiva la recurrencia sintomática de TEV con un riesgo bajo de sangrado mayor en pacientes con TEV provocado y factores de riesgo persistentes. Estos resultados sugieren que la anticoagulación prolongada constituye una estrategia eficaz en esta población, aunque se necesitan estudios adicionales para identificar los subgrupos de pacientes que más se beneficiarían de este enfoque.
Los resultados fueron publicados simultáneamente en NEJM.
