A pesar del crecimiento sostenido en el uso del implante valvular aórtico percutaneo (TAVI), la cirugía valvular aórtica continúa siendo una opción fundamental para el tratamiento de la enfermedad valvular aórtica, especialmente en pacientes con afecciones más complejas como enfermedad multivalvular, dilatación de la aorta ascendente o enfermedad coronaria extensa. Aunque se han implementado terapias transcatéter combinadas con intervenciones percutáneas coronarias, mitrales y tricuspídeas, estas estrategias aún no han sido comparadas de forma sistemática con el abordaje quirúrgico tradicional.
Un ensayo clínico reciente mostró que el TAVI combinada con intervención coronaria percutánea resultó en mejores resultados que la cirugía valvular aórtica (SAVR) con cirugía de revascularización coronaria (CABG), principalmente por una reducción en la mortalidad total. Esto plantea la necesidad de reevaluar las estrategias terapéuticas clásicas en pacientes mayores con enfermedad valvular aórtica y comorbilidades cardíacas adicionales.
Hasta ahora, la toma de decisiones clínicas en casos complejos suele recaer en los equipos Heart Team locales, debido a la escasa evidencia sobre los resultados intermedios y a largo plazo de procedimientos quirúrgicos combinados. Para mejorar esta comprensión, se hace necesaria una caracterización robusta de los desenlaces asociados a la SAVR con procedimientos concomitantes.
Harun Kundi y cols. utilizaron datos de la base Medicare Fee-for-Service, analizando a pacientes sometidos a SAVR entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2022. Solo se incluyeron aquellos cuya SAVR fue el procedimiento principal, excluyéndose casos con cirugías cardíacas previas, endocarditis infecciosa o síndrome coronario agudo durante la internación índice.
La fragilidad se evaluó mediante el Hospital Frailty Risk Score, considerando un puntaje >5 como indicativo de fragilidad.
El desenlace principal fue la mortalidad por cualquier causa, estimada a los 30 días, 1 año y 5 años.
Se analizaron un total de 112.756 pacientes sometidos a SAVR como procedimiento principal, de los cuales el 50 % presentaron procedimientos concomitantes:
- 6 % SAVR + CABG
- 1 % SAVR + intervención mitral o tricuspídea
- 3 % SAVR + reemplazo de la aorta torácica
- 3 % SAVR + CABG + reemplazo de la aorta
- 6 % SAVR + CABG + intervención valvular adicional
La edad media varió entre 72 y 75 años según el tipo de procedimiento. La prevalencia de fragilidad fue del 19.4 % en la cohorte global, con diferencias según el procedimiento. Las pacientes mujeres fueron más comunes en los grupos con intervención valvular mitral o tricuspídea, mientras que los hombres predominaron en SAVR + CABG.
El seguimiento mediano fue de 3.1 años. La mortalidad a 30 días fue del 2.3 % para la SAVR aislada, pero se incrementó considerablemente con los procedimientos combinados. En particular, fue cinco veces mayor (11.7 %) en aquellos sometidos a SAVR + CABG + intervención mitral.
A un año, la mortalidad en la SAVR aislada fue del 5.6 %, mientras que en SAVR + CABG + intervención mitral ascendió al 24.7 %. A cinco años, estas cifras fueron del 19.1 % y 49.1 %, respectivamente. Exceptuando al grupo SAVR + reemplazo de aorta torácica, todos los procedimientos combinados mostraron tasas de mortalidad significativamente mayores en el seguimiento a corto y mediano plazo.
Estos resultados contrastan con los hallazgos del estudio PARTNER 3, que no identificó diferencias significativas en mortalidad entre SAVR sola y SAVR con procedimientos concomitantes. No obstante, dicho estudio se centró únicamente en pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica severa, mientras que el presente análisis incluyó a beneficiarios de Medicare mayores de 65 años, con un amplio espectro de riesgo quirúrgico y patologías cardíacas asociadas.
Como limitaciones los autores destacan: el uso de datos administrativos impide acceder a variables clínicas clave como hallazgos ecocardiográficos, clase funcional o sintomatología, y la clasificación de procedimientos basada en códigos ICD-10 puede ser propensa a errores, sin reflejar la complejidad técnica ni la severidad de la enfermedad.
¿Qué nos deja este estudio?
Este trabajo proporciona una visión actualizada y necesaria sobre los resultados de la cirugía valvular aórtica con procedimientos concomitantes en adultos mayores, una población cada vez más representativa en la práctica clínica. Las elevadas tasas de mortalidad observadas, especialmente en combinaciones complejas como SAVR + CABG + intervención mitral, destacan la necesidad de desarrollar nuevas estrategias terapéuticas.
Frente a la expansión del TAVI hacia pacientes más jóvenes y de menor riesgo, estos hallazgos subrayan la importancia de estudiar con rigor las alternativas transcatéter en contextos más complejos, como la enfermedad multivalvular. Además, refuerzan la necesidad de registros clínicos y ensayos aleatorizados dirigidos a subgrupos de pacientes con enfermedad valvular aórtica y enfermedad coronaria o valvular concomitante, con el fin de guiar de forma más precisa la toma de decisiones clínicas y optimizar los resultados.
