El envejecimiento de la población y la creciente prevalencia de fragilidad representan un desafío cada vez mayor para los sistemas de salud en todo el mundo. La fragilidad es un síndrome caracterizado por un deterioro multisistémico y una mayor susceptibilidad a enfermedades, discapacidades y complicaciones adversas. En pacientes hipertensos, la fragilidad complica la toma de decisiones clínicas debido a la vulnerabilidad, a la polifarmacia y al riesgo de eventos adversos relacionados con el tratamiento.
A pesar de la evidencia creciente sobre los beneficios del control intensivo de la presión arterial (PA) en la reducción de eventos cardiovasculares, los datos en pacientes frágiles son limitados, especialmente en aquellos con fragilidad grave. Ensayos como SPRINT y ACCORD BP sugieren que los pacientes frágiles pueden obtener beneficios relativos similares a los de los pacientes no frágiles al alcanzar objetivos de PA sistólica <120 mm Hg, con reducciones absolutas del riesgo potencialmente mayores. Sin embargo, los pacientes con fragilidad grave fueron generalmente excluidos de estos estudios, lo que deja incierto el perfil beneficio-riesgo del control intensivo de la PA en esta población.
Esta incertidumbre se refleja también en las guías clínicas: solo un pequeño número de recomendaciones establece objetivos numéricos de PA para adultos mayores frágiles, y las guías más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (2024) sugieren objetivos más personalizados y flexibles (<140 mm Hg) en pacientes con fragilidad clínica moderada a grave.
Con el objetivo de generar evidencia que respalde un manejo individualizado de la hipertensión en pacientes con fragilidad, se realizó un análisis post hoc del ensayo ESPRIT (Effects of intensive Systolic blood Pressure lowering treatment in reducing RIsk of vascular evenTs), incluyendo una amplia cohorte de pacientes hipertensos con fragilidad grave. Este análisis evaluó de manera integral los efectos del control intensivo de la PA sobre eventos cardiovasculares, mortalidad y seguridad según el grado de fragilidad, proporcionando información crucial para la práctica clínica en esta población vulnerable.
En este análisis post hoc del ensayo ESPRIT, se categorizó a los participantes en no frágiles, moderadamente frágiles y gravemente frágiles de acuerdo con su índice de fragilidad (IF) basal, calculado mediante el enfoque de déficit acumulativo de Rockwood. Se examinó la heterogeneidad del efecto del tratamiento intensivo para reducir la PA sobre eventos cardiovasculares mayores adversos (MACE, por sus siglas en inglés; un compuesto de infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o muerte por enfermedad cardiovascular), muerte por cualquier causa y resultados de seguridad (función renal y otros eventos adversos graves de interés especial [hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas, caídas con lesión o lesión renal aguda]).
Se incluyeron 11.255 participantes con una edad media de 64,6 ± 7,1 años. Del total de participantes, el 38,8% no eran frágiles (IF ≤0,210), 46,7% eran moderadamente frágiles (IF 0,211-0,310) y 14,5% eran gravemente frágiles (IF ≥0,311).
En comparación con los no frágiles, los participantes moderadamente frágiles (HR: 1,32; IC 95%: 1,24-1,41) y gravemente frágiles (HR: 1,68; IC 95%: 1,54-1,84) presentaron un mayor riesgo de eventos adversos graves.
Los efectos del tratamiento intensivo sobre los MACE no variaron significativamente según el nivel de fragilidad (no frágiles: RR: 0,84; IC 95%: 0,65-1,08; moderadamente frágiles: RR: 0,83; IC 95%: 0,70-0,99; gravemente frágiles: RR: 0,86; IC 95%: 0,69-1,08; P interacción = 0,67).
Los efectos sobre la muerte por cualquier causa mostraron un patrón similar. Se observaron mayores reducciones absolutas del riesgo en MACE, muerte cardiovascular y muerte por cualquier causa con el aumento de la fragilidad, aunque las interacciones no fueron significativas. Los efectos del tratamiento intensivo también fueron consistentes a lo largo del espectro continuo del IF. Ninguno de los resultados de seguridad difirió según el estado de fragilidad.
¿Qué nos deja este estudio?
Los pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular se benefician de la estrategia de tratamiento que apunta a una PA sistólica <120 mm Hg, independientemente de su estado de fragilidad. Además, los efectos del tratamiento intensivo sobre la aparición de eventos adversos no difirieron según el estado de fragilidad.
