La insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICA) es el diagnóstico más frecuente al momento del egreso sanatorial en pacientes añosos. Este subgrupo suele presentar hospitalizaciones frecuentes, deterioro de los parámetros relacionados con la calidad de vida, mortalidad incrementada, y pérdida de la autonomía para la realización de actividades de la vida cotidiana.
En este contexto, los parámetros de deterioro físico no son considerados al momento de implementar la estrategia terapéutica en pacientes con ICA, y este subgrupo se encuentra comúnmente subrepresentado en los ensayos clínicos que incluyen pacientes con ICA debido al potencial efecto deletéreo de las intervenciones y falta de evidencia científica.
El estudio REHAB-HF, presentado por el Dr. Dalane Kitzman en el segundo día del American College of Cardiology Congress 2021 tuvo como objetivo analizar la eficacia y seguridad de una intervención de rehabilitación física progresiva en pacientes con ICA.
Fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado que analizó una estrategia de rehabilitación precoz, progresiva y multifactorial, en pacientes añosos y frágiles hospitalizados por ICA, considerando 4 dominios vitales (fuerza, balance, movilidad y resistencia). La intervención fue iniciada de forma precoz durante la hospitalización índice, continuando durante 36 visitas presenciales en el ámbito extrahospitalario.
Se analizó como objetivo primario a la puntuación del score SPPB a 3 meses de seguimiento (Short Physical Performance Battery), el cual presenta un rango de puntaje de 0-12, donde una baja puntuación indica un mayor deterioro físico. Luego, se continuó el seguimiento por un total de 6 meses, donde los pacientes continuaron con la intervención indicada en domicilio, sin supervisión médica. Como objetivo secundario se evaluó la ocurrencia de hospitalizaciones por todas las causas.
¿Qué población de pacientes fue incluida?
Se incluyeron para el análisis un total de 349 pacientes, de los cuales 175 fueron aleatorizados a la estrategia de rehabilitación analizada (grupo intervención), y 174 a recibir cuidados estándar (grupo control).
La edad promedio de la poblacion muestral fue de 73 años, con un predominio de sexo femenino y una elevada carga de comorbilidades concomitantes, con un promedio de 5 comorbilidades de cada individuo en ambos grupos analizados. El 97% de los pacientes presentaba cierto grado de fragilidad/pre-fragilidad, con un elevado porcentaje de indicadores de depresión, y antecedentes de caídas previas. El 43% de los pacientes presentó antecedentes de hospitalización previa.
¿Qué nos demostró el estudio REHAB-HF?
La intervención fue adoptada en el 82%, con una adherencia inicial del 78%, y de 83% a los 6 meses de seguimiento. Mediante la estrategia de rehabilitación física instaurada se observó una mejora en los 4 dominios analizados, con el doble de resistencia a 6 meses, en relación a la determinación basal. A su vez, se evidenció un incremento en la puntuación del score SPPB con la rehabilitación impartida, con un tamaño de efecto de 1.5 puntos (lo que se traduce en 3 veces la significancia clínica de cambio), siendo esta magnitud estadísticamente significativa en relación a la determinación del grupo control (p<0.0001). No se observaron diferencias en este hallazgo en el análisis de los distintos subgrupos.
La intervención incrementó de forma estadísticamente significativa la distancia del test de marcha de 6 minutos en 34 metros (p=0.007), disminuyó parámetros de fragilidad (-0.6 puntos en la escala de Fried modificada; p=0.028), incremento parámetros de calidad de vida autopercibida según score KCCQ (+7.1; p=0.007), y redujo parámetros de depresión (Geriatric depression scale -0.7; p=0.013). Sin embargo, a los 6 meses de seguimiento, la estrategia de intervención no impactó significativamente en términos de re-hospitalización por todas las causas ni en la mortalidad total.
Durante la discusión científica se pueden remarcar los siguientes puntos:
La Dra. Vera Bittner trajo a colación los datos del estudio ACTION-HF, llamando la atención sobre la elevada adherencia a la intervención lograda a 6 meses de seguimiento. El Dr. Kitzman, investigador principal de REHAB-HF, remarcó la importancia del contacto médico continuo, como así también la de todo el personal implicado en llevar a cabo este tipo de intervención multi-dominio. El considera que más allá de los 3 meses existe una ‘modificación conductual’, por la que los pacientes pueden continuar con esta intervención sin supervisión médica continua, en su domicilio, mejorando el ambiente y favoreciendo parámetros sociales concomitantes.
Por último, el Dr. Kitzman hizo hincapié en la importancia del incremento de la resistencia, considerándolo el dominio físico más relevante, asociándose a una mejora en las actividades de la vida cotidiana y disminución de caídas, acarreando un impacto clínico positivo neto.
