La pandemia de la enfermedad asociada al coronavirus 2019 (COVID-19) ha planteado desafíos significativos debido a la compleja interacción entre la infección por SARS-CoV-2 y la enfermedad cardiovascular, ya que puede desencadenar y exacerbar las complicaciones cardiovasculares, observadas tanto durante la fase aguda de la infección como en la fase post-aguda, con algunos individuos desarrollando secuelas a largo plazo colectivamente denominadas COVID prolongado. Además, la reinfección y las reacciones adversas a las vacunas contra el COVID-19 pueden contribuir a los eventos cardiovasculares. En respuesta a estos desafíos, esta declaración de consenso de las asociaciones afiliadas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) busca proporcionar una orientación integral sobre la prevención cardiovascular en todo el continuo de COVID-19.
Al abordar los aspectos clave de la gestión del riesgo cardiovascular después de COVID-19, este documento tiene como objetivo dotar a los médicos con una herramienta práctica para optimizar los resultados cardiovasculares en los pacientes con antecedentes de COVID-19.
La evidencia emergente destaca la prevalencia de complicaciones cardiovasculares no solo durante la fase aguda sino también a prolongado plazo, conocida como COVID prolongado, condición post-COVID, síndrome post-COVID o secuelas post-COVID. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el COVID como el inicio de nuevos síntomas dentro de los 3 meses de una infección aguda por COVID-19, persistiendo durante más de 2 meses sin explicación alternativa. Mientras que el COVID prolongado abarca las manifestaciones cardiovasculares y no cardiovasculares, este documento se centra específicamente en el subconjunto cardiovascular, conocido como COVID prolongado cardíaco.
En la fase aguda, las complicaciones cardiovasculares pueden incluir afecciones inflamatorias como miocarditis y pericarditis, y eventos trombóticos tales como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, vasoespasmo, arritmias e insuficiencia cardíaca. Estas complicaciones pueden persistir durante meses a años, lo que plantea problemas de diagnóstico y manejo.
Los síntomas y signos de COVID largo cardíaco incluyen angina de pecho, dificultad para respirar, arritmias, insuficiencia cardíaca, disfunción autónoma, fatiga y mareos, muchos de los cuales no son específicos y pueden ocurrir independientemente de la infección por SARS-CoV-2, lo que complica el diagnóstico preciso.
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Se estima que > 20% de los pacientes con COVID prolongado experimentan síntomas cardíacos, lo que sugiere que potencialmente que el 2-5% de todas las personas infectadas con COVID-19 pueden desarrollar COVID prolongado cardíaco.
En ausencia de orientación basada en la evidencia, los pacientes a menudo buscan tratamientos no aprobados, que pueden provocar daños por intervenciones invasivas o efectos adversos. Además, los factores de riesgo cardiovascular preexistentes o recientemente conocidos y las comorbilidades con frecuencia exacerban la gravedad del COVID-19, lo que subraya la necesidad urgente de estrategias de prevención cardiovascular personalizadas e integrales para pacientes en riesgo, con infección reciente o previa.
Prevención cardiovascular después de una infección aguda por COVID-19
Después de una infección aguda por SARS-CoV-2, los factores de riesgo cardiovascular como la inflamación, disfunción endotelial, y la trombosis son significativamente elevados. Estos mecanismos fisiopatológicos, pueden en una minoría de pacientes contagiados, contribuir a complicaciones cardíacas, incluyendo miocarditis, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y tromboembolismo arterial o venoso, y disfunción autónoma en la presión arterial, algo llamado intolerancia ortostática que afecta a tanto individuos previamente sanos y, en mayor medida, aquellos con enfermedad preexistente
Como el mensaje inicial de salud pública se centró en gran medida en las complicaciones pulmonares de COVID 19, muchas personas con COVID-19 pueden no estar conscientes del aumento del riesgo cardiovascular asociado a la enfermedad. Como los síntomas de ECV pueden surgir semanas o incluso años después de la infección aguda, las estrategias preventivas deben comenzar con la educación temprana del paciente.
Rehabilitación cardíaca después del COVID-19
Asesoramiento clínico
- Se recomienda la rehabilitación cardíaca para todos los pacientes con complicaciones cardiovasculares post-COVID para restaurar la salud física y mental y mejorar la capacidad funcional. Esto debería centrarse en el ejercicio estructurado, el asesoramiento nutricional y el apoyo psicológico.
- Para optimizar la recuperación, se recomienda la atención multidisciplinaria, incluido el monitoreo regular, durante la rehabilitación cardíaca post-COVID.
- Se aconseja a los programas de ejercicios que faciliten una mejora gradual y adecuada de la capacidad de ejercicio. El impacto de la frecuencia, el tipo y la intensidad del ejercicio (típicamente prescrito como un porcentaje de la reserva de la frecuencia cardíaca o la tasa de esfuerzo percibido) es incierto en la fase temprana después de COVID-19, en pacientes con capacidad de ejercicio alterada o síntomas cardiopulmonares. La intensidad de ejercicio baja o muy baja a corta duración puede ser apropiada al principio.
- El monitoreo cardiopulmonar regular es crucial durante la fase de rehabilitación para garantizar un progreso seguro y efectivo, que puede ser ayudado por la tecnología y la telemedicina.
- Si bien se pueden lograr muchos aspectos de la rehabilitación cardíaca de forma remota, las sesiones presenciales que complementan las sesiones virtuales pueden mejorar la adherencia.
- El acceso a la rehabilitación cardíaca para pacientes con COVID prolongado varía a nivel regional, y su rentabilidad aún no se ha determinado completamente.
Prevención cardiovascular en pacientes con COVID-19 previo
- Los antecedentes de infección por COVID-19 se asocian con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares incidentes en algunas personas.
- La identificación temprana y el manejo proactivo de los factores de riesgo pueden ser importantes para prevenir complicaciones cardiovasculares debido al COVID prolongado.
- Las estrategias integrales de prevención deben incorporar intervenciones farmacológicas y de estilo de vida para abordar los riesgos cardiovasculares residuales.
Investigaciones y tratamiento de manifestaciones cardiovasculares de COVID prolongado
Los estudios emergentes en sobrevivientes de COVID-19 indican un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, incluyendo IC, cardiomiopatía isquémica y no isquémica, paro cardíaco y shock cardiogénico. Este riesgo es más pronunciado en el período temprano después de la infección aguda, pero puede persistir en diferentes grados, incluso entre individuos vacunados. Entre 3 y 9 meses después de la hospitalización, estos pacientes también enfrentan riesgos elevados de visitas al departamento de emergencias u hospitalizaciones por enfermedades como diabetes.
La evaluación exhaustiva —incluyendo exámenes físicos, imágenes cardíacas multimodales y pruebas de laboratorio— es esencial para identificar a los pacientes en riesgo (resumidos en la Figura 2 y Tabla 1 del documento).
La medición de los niveles de péptidos natriuréticos debe ser rutinaria en pacientes que presentan síntomas que sugieren una IC nueva o que empeora, ya que estos biomarcadores pueden ayudar en el diagnóstico temprano o la exclusión de la IC.
Conclusiones
Las implicaciones cardiovasculares del COVID-19, que abarcan la infección aguda, el COVID prolongado y las complicaciones relacionadas con la vacuna, continúan presentando un desafío significativo para la salud pública. Esta declaración de consenso clínico enfatiza la necesidad de un reconocimiento temprano de COVID prolongado, un enfoque personalizado, rehabilitación individualizada, farmacoterapia basada en la evidencia, intervenciones (cuando esté disponible como se analiza en esta declaración) y monitoreo a largo plazo para mitigar las complicaciones cardiovasculares.
La atención multidisciplinaria y los planes de tratamiento personalizados son fundamentales para mejorar los resultados, mientras que la investigación en curso sobre los efectos cardiovasculares a largo plazo de COVID-19 sigue siendo crucial. Los estudios futuros deben priorizar la optimización de las estrategias de prevención y rehabilitación, abordar las brechas de conocimiento existentes y entregar recomendaciones basadas en la evidencia para manejar la carga cardiovascular en evolución de la pandemia de manera efectiva.
