La intervención coronaria percutánea (ICP) ha experimentado una evolución significativa en las últimas décadas, acompañada por cambios sustanciales en las estrategias de antiagregación destinadas a prevenir eventos cardiovasculares posteriores al procedimiento. Durante muchos años, la doble antiagregación con inhibidores de P2Y₁₂ y aspirina se mantuvo como el estándar terapéutico dominante; sin embargo, este enfoque incrementaba notablemente el riesgo de sangrado gastrointestinal, una complicación frecuente y clínicamente relevante en estos pacientes. Para reducir dicho riesgo, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se incorporaron de manera generalizada como tratamiento gastroprotector.
Con el tiempo, la evidencia acumulada favoreció la transición hacia regímenes más cortos de doble antiagregación y, en muchos casos, hacia la monoterapia temprana con inhibidores de P2Y₁₂. Estos esquemas demostraron mantener una adecuada protección cardiovascular mientras reducían de forma significativa el riesgo de sangrado. No obstante, aún persiste incertidumbre sobre el beneficio real de los IBP en este nuevo escenario terapéutico, especialmente ante la posibilidad de interacciones farmacológicas negativas entre los IBP y determinados inhibidores de P2Y₁₂, como clopidogrel. De allí surge la necesidad de evaluar si los IBP continúan ofreciendo ventajas clínicas en términos de protección gastrointestinal o si, por el contrario, podrían asociarse con efectos adversos no previstos en pacientes tratados con monoterapia antiagregante.
El estudio STOPDAPT-3 proporciona un marco idóneo para analizar este interrogante, al comparar estrategias con y sin aspirina y evaluar el impacto de los IBP en cada una de ellas.
Se trató de un ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, multicéntrico, de etiqueta abierta y con adjudicación de eventos cegada, iniciado por investigadores.
En el ensayo se comparó un esquema de 1 mes de monoterapia con prasugrel seguido de monoterapia con clopidogrel frente a otro de 1 mes de doble antiagregación seguido de monoterapia con aspirina, en pacientes programados para ICP. El objetivo fue evaluar desenlaces cardiovasculares y de sangrado en ambos grupos. El estudio incluyó pacientes con síndrome coronario agudo o aquellos con alto riesgo de sangrado según los criterios del Academic Research Consortium for High Bleeding Risk, independientemente de la presencia de síndrome coronario agudo, todos ellos tratados con stents liberadores de everolimus de cromo-cobalto (serie Xience, Abbott Vascular).
Se analizaron los desenlaces de los pacientes con y sin prescripción de IBP incluidos en el ensayo STOPDAPT-3. El estudio incorporó pacientes sometidos a ICP, divididos según dos estrategias de antiagregación:
- Estrategia sin aspirina: 1 mes de monoterapia con prasugrel seguido de monoterapia con clopidogrel (n = 2.909), que incluyó 2.170 pacientes con síndrome coronario agudo y 1.580 con alto riesgo de sangrado.
- Estrategia con aspirina: 1 mes de doble antiagregación seguido de monoterapia con aspirina (n = 2.914), con 2.171 pacientes con síndrome coronario agudo y 1.566 con alto riesgo de sangrado.
La prescripción de IBP fue frecuente en ambas estrategias: 83,1% (2.418 pacientes) en la estrategia sin aspirina y 92,5% (2.695 pacientes) en la estrategia con aspirina.
Lansoprazol y vonoprazán fueron los IBP prescritos con mayor frecuencia tanto en la estrategia sin aspirina (36,8% y 35,2%) como en la estrategia con aspirina (36,4% y 38,0%).
Para evaluar los efectos de los IBP, se construyeron cohortes emparejadas por puntaje de propensión que permitieron comparar grupos equilibrados.
En la estrategia sin aspirina, la cohorte emparejada incluyó 902 pacientes.
En este grupo, la incidencia acumulada a 1 año del desenlace coprimario cardiovascular fue significativamente mayor en los pacientes tratados con IBP que en aquellos sin IBP (7,1% frente a 2,4%; log-rank p = 0,001).
En contraste, la incidencia acumulada a 1 año del desenlace coprimario de sangrado no mostró diferencias entre ambos grupos (5,5% vs 3,3%; log-rank p = 0,145). La mortalidad a 1 año también fue superior en el grupo con IBP (4,7% vs 0,9%; log-rank p < 0,001). No se observaron diferencias en la incidencia de sangrado gastrointestinal ni de sangrado gastrointestinal alto.
En la cohorte emparejada correspondiente a la estrategia con aspirina, que incluyó 376 pacientes, las incidencias acumuladas a 1 año de los desenlaces coprimarios cardiovascular y de sangrado no difirieron entre los grupos con y sin IBP (6,9% vs 7,4%; log-rank p = 0,817, y 6,9% vs 4,3%; log-rank p = 0,278, respectivamente).
Tampoco hubo diferencias en la mortalidad a 1 año (5,3% vs 6,4%; log-rank p = 0,646). Sin embargo, la incidencia acumulada de revascularización coronaria fue mayor en los pacientes tratados con IBP. Al igual que en la estrategia sin aspirina, no se observaron diferencias en las incidencias de sangrado gastrointestinal ni de sangrado gastrointestinal alto.
Los análisis de sensibilidad mediante modelos multivariables de riesgos proporcionales de Cox en la cohorte completa confirmaron de manera consistente estos hallazgos.
¿Qué nos deja este estudio?
El uso de IBP se asoció con un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad, sin demostrar una reducción del sangrado mayor, en pacientes sometidos a ICP tratados con monoterapia con inhibidores de P2Y₁₂ sin aspirina.
Estas observaciones resaltan la necesidad de reconsiderar el uso rutinario de IBP en este contexto terapéutico.
